高平市县乡医疗卫生机构一体化改革亲历记

王胜利

改革开放40年来，我国医疗卫生体制经历了多次改革，医疗卫生事业发生了翻天覆地的变化。但随着医改进入深水区和攻坚期，出现了体制机制改革难以推进、基层医疗卫生资源短缺、医疗资源运行效率低下、群众对医改效果感受不清等问题。省委、省政府瞄准医改目标，加强顶层设计，决定通过破旧立新、重建机制，在高平开展县乡医疗卫生机构改革试点。作为分管医疗工作的副市长，我亲自参与了改革过程。

在高平市委市政府的领导下，按照“城乡一体化、三医联动”的改革思路，以市人民医院为龙头，整合乡镇卫生院和社区卫生服务中心医疗卫生资源，率先组建“1+16”市人民医院集团，实行行政、人事、资金、业务、绩效、药品、设备“六统一”管理，重心下移、资源下沉，减少管理、运行、操作。激发基层医疗卫生机构活力，调动基层医疗卫生人员积极性，提高服务能力和效率；建立职责明确、分工协作一体化管理的各级医疗机构新格局和分级诊疗新秩序。同时，开展医保支付方式改革和加强信息化建设，建成影像诊断、心电诊断、远程会诊、临床检查、消毒供应、健康管理、双向转诊、家庭医生签约、公共服务“三大平台”等“六大中心”，进一步推进“一体化”改革，取得阶段性成效。

集团运营一年以来，通过实施医、药、患“三沉”，一级分院门诊人次同比增长14.1%，住院人次同比增长一倍，一级诊疗占比从48.9%提升至64.3%；同时加强医联体和重点学科建设，患者回流明显。县内就医率由67%提高到81%，分级诊疗建设初见成效。全面实施“六统一”管理，连接城乡。

行政方面，目前从组织架构上明确集团去行政化，乡镇卫生院和社区卫生服务中心由市卫计局管理调整为市人民医院集团管理，进一步明确了集团的法律地位。医管委任命集团董事长，集团董事长任命各分会会长。在人事统一方面，集团实行人事统一管理、统一调配、统一考核。在核定的编制总额内，集团自主招聘人员，实行编制备案制。集团内部人员调动由集团自主实施，并在人事编制部门备案。目前，集团已完成岗位设置，全员返聘，自主招聘医务人员20名。派出中级以上医务人员，全面铺开、帮扶、照顾基层支部。在资产统一方面，集团成立了会计结算中心，对市、乡财政实行统一管理、独立核算。各分公司财务在会计结算中心审核备案。财政投入资金由市人民医院按照国库集中支付程序统一使用。集团内各单位的诊疗设备由市人民医院根据业务需要统一调配使用。在业务统一方面，一是集团实行了统一的业务管理，制定了集团统一的临床路径。常见病、多发病可在基层分支机构规范化治疗。二是“一科一院”设立儿科和老年医学两个特色分院，人民医院学科带头人带队入住分院，导致患者下沉，医疗费用下降。三是建成了临床检验、消毒供应、远程会诊、心电诊断、影像诊断、健康管理等六大中心，促进了集团内部资源共享，提高了集团运行效率和服务能力，实现了“信息多跑路，人少跑腿”。今年1-10月，两个分院的病人数分别增长了58%和61%，平均费用比市属医院分别下降了71%和73%。在绩效统一化方面，集团制定和完善了以公益为核心，以基层分公司和一线医务人员为重点的绩效考核指标体系，体现了多劳多得、优绩优酬的原则。分公司业务收入同比增长15.4%，基层医务人员月平均收入增长10.4%。在药品和仪器统一方面，集团实行了药品“统一目录、统一价格、统一采购、统一配送、统一结算”五统一管理，为16个分公司配备了彩超、全自动生化分析仪、救护车等常用诊疗设备。印发《高平市公立医疗机构药品采购“两票制”实施方案(试行)》，推行药品采购“两票制”，探索药品二次议价，进一步降低药品价格。照顾医保支付方式改革，让改革动力上来。

优质资源下沉的关键是让医生愿意下去，下去，留下来。从医保支付方式改革入手，采取“总额预算、包预付、结余留用、双重监管”的方式，调动集团控费积极性和医生往下走的积极性，变集团“多花钱”为“多省钱”，变医生“要我出钱”，变医保“管钱”为“管服务、管质量”，不断激励医院和医生。今年医保基金统一打包预付给集团6754万元，结余基金不封顶。并按4: 6的比例保留医保组。留存基金40%用于集团发展，60%可用于医务人员绩效分配。所有合理超支由医保承担，不合理超支组负责。今年1-10月，该团医保基金结余415万元，共出动医护人员1728人次。集团和分公司医务人员年均收入分别增长15.1%和20.5%。加强信息化集成支撑。让县乡资源享受。

一个医院变成一个集团，没有信息化手段管理不了；城乡资源共享离不开信息支撑。一是推出群微信微信官方账号和健康高平手机APP，及时发布医疗新闻、便民新闻、医学科普、健康知识等内容，提供方便快捷的就医指导。患者可以通过健康手机享受预约挂号、在线支付、检查报告等医疗服务，改善了群众的就医体验。二是搭建远程会诊平台，北京中日友好医院、山西医科大学附属医院等26家高水平三甲医院，下级联盟集团内16家分支机构。业务涵盖远程会诊、远程教育、疑难病例讨论、远程学术交流等。，让群众在家门口就能享受到高水平的医疗服务。三是建立集团分级诊疗平台，开展远程诊断、会诊、转诊、门诊救助等服务，实现市级医院与分院之间的检查申请、结果传递等信息交换，初步形成“基层首诊、双向转诊、上下联动、分级诊疗”的就医模式。完善家庭医生签约服务，使分级诊疗转向。

我们以家庭签约医生服务为抓手，不断建立和完善科学合理的分级诊疗体系。

一方面实行“1+1+1”服务团队模式，即人民医院专科+分院全科医生+乡村医生家庭医生模式。每个分院配备由3名专科医生组成的服务指导小组，每个分院设立由全科医生、护士、公共卫生工作者、乡村医生组成的家庭医生服务小组，为居民提供系统、持续的预防、治疗、康复和健康促进服务。

另一方面，实行了“1+5”服务套餐个性化健康服务，即1个免费套餐(暖心套餐)和5个个性化服务套餐(居家护理套餐、康复理疗套餐、慢病管理套餐、临终关怀套餐和个性化健康套餐)，个性化套餐收费由医保基金、基本公共卫生基金和签约居民共同承担(120元按50: 50: 20分成)

在改革的过程中，我们也有切身体会的问题。比如“六统一”制度需要进一步完善。集团内医疗机构服务能力有待进一步提升。集团公共卫生服务中心能力不足等。

改革中的问题要靠改革来解决，我们坚信随着改革的深入，医疗卫生一体化的目标一定会实现。