保险在哪些情况下可以不进行理赔,保险理赔吗，保险在哪些情况下可以不进行理赔

陈婷婷·周韩毅

保险理赔新趋势，现在足不出户就能解决理赔问题？

“保险丢了”，保险理赔一直是投保人最关心的问题。7月13日，记者不完全梳理了解到，近期至少有9家人身险公司发布了2021年半年度理赔报告，其中多家保险公司在线理赔整体布局成效显著，部分保险公司半年度理赔报告也显示，其理赔服务打通了上下游医问诊环节。

业内人士认为，理赔的线上化趋势不仅可以降低理赔费用、缩短获得赔付的时间、提升体验效果，还可以使保险公司节省人力物力、骗保理赔等保险运营成本。在线理赔的全面布局

理赔方面，中国平安人寿、中国人寿、合众人寿、北京人寿、工银安盛人寿、光大永明人寿、财新人寿、梅辛相互人寿、众安保险等9家公众公司赔付件数超过1246.98万件，赔付金额超过493.17亿元。

此外，部分公司理赔半年报显示，上半年理赔金额和理赔件数同比大幅增长。如财新人寿上半年服务客户数同比增长84.97%，理赔金额同比增长69.66%。

记者发现，许多险企加码线上理赔，如工银安盛人寿个人业务理赔自助申请率达94%，光大永明人寿个人理赔E化率达到99.5%，财信人寿理赔线上化率甚至高达99.67%。

记者发现，不少保险公司都加大了网上理赔力度，如工银安盛人寿自助理赔率达94%，光大永明人寿e理赔率达99.5%，财新人寿网上理赔率达99.67%。

作为国内首家互联网保险公司，众安保险在众安健康险理赔半年报中表示，其94%的理赔通过线上申请，理赔等待市场减少55%。每42秒受理一次理赔，全产品全渠道、全流程、智能化理赔。万元及以下案件有“一日赔”专属通道，99%在24小时内快速结案。

“随着保险技术的进一步发展，未来保险理赔的在线水平将不断提高，逐步扩大保险业务的应用范围。”首都经济贸易大学保险系副主任李文忠预测。

他表示，对于保险行业来说，推广网上理赔不仅有助于保险公司节约理赔成本，还能不断提升保险公司的市场形象，有助于加快保险行业的发展。

因此，李文忠建议，未来要想真正降低理赔成本，提高理赔服务质量，保险公司需要加强保险技术的投入，通过大数据、人工智能、云计算技术，真正做到每一个理赔案例的验证。

另一方面，网上理赔也非常依赖理赔材料的可用性和真实性，这也需要保险公司加强与医疗卫生机构、公安部门等机构的沟通与合作。恶性肿瘤仍是头号健康杀手。

从理赔类型来看，人身险公司赔付的主要原因仍然是医疗和重疾。

对于大部分保险公司来说，医疗理赔次数占比最大，而重疾理赔金额占比最大。比如何忠人寿占医疗案件的84.99%，赔付金额最大的是重疾的48.45%。

从保险公司半年报理赔报告的重疾部分来看，恶性肿瘤仍是威胁健康的“头号杀手”，心脑血管疾病风险不容忽视。

比如北京人寿理赔半年报显示，恶性肿瘤占理赔80%，其次是急性心肌梗死和脑中风后遗症。合众人寿理赔半年报显示，在六大常见疾病理赔事业部中，恶性肿瘤占比绝对高，达到87.88%。

整体来看，很多保险公司的半年报理赔报告不仅包含理赔内容，还打通了上下游服务链条，给予消费者有温度的保险服务。“重疾先行赔付”、“重疾先行赔付”成为很多寿险公司缓解消费者燃眉之急的重要手段。

中国平安人寿保险公司在半年度理赔报告中披露，其智能预赔(含重疾先行赔付)先行赔付部分理赔款，件数超过1.8万件，赔付金额超过6.5亿元。众安保险还提供咨询、医疗、缴费、用药、术后护理，为投保患者提供全程关怀。

在关于疫情的理赔方面，理赔数量和理赔金额都有明显下降。业内人士指出，这说明疫情已经得到了很好的控制。

如中国人寿，新疫情发生以来已赔付新冠肺炎疫情相关理赔1431笔，赔付5421万元。上半年仅赔付12起疫情相关理赔，赔付金额仅87万元。消费者应该遵守最大诚信原则。

对于保险消费者来说，保险理赔有哪些注意事项？

李文忠表示，一方面，消费者需要认真配合保险公司的相关工作，严格按照保险公司的要求上传各项理赔材料，避免因材料不合格而延误理赔工作，降低实际理赔效率。

另一方面，李文忠提醒，消费者不要因为对自己的信任而滋生欺骗保险公司的想法，更不要伪造理赔材料。

事实上，在现代保险技术下，这种骗术很难得逞。一旦被保险公司通过技术手段认定，法律后果相当严重。

众安保险相关负责人告诉记者，消费者理赔要注意五大问题:如实告知既往病史；仔细阅读保险条款，看清可保范围；注意合同规定的赔偿标准；理赔资料准备充分；注意危险的等待期。

众安保险介绍，常见的理赔资料包括理赔申请书、申请人有效身份证件、保单凭证、医院出具的病历、病理报告等。其中，医院出具的医疗资料必须有医疗机构的有效印章。

至于保险的等待期，业内人士指出，保险的作用是转移未来会发生的风险。但为了防止被保险人带病投保，会设置等待期。如果在等待期间保险公司出险，保险公司是不会赔付的。

其中，医疗险一般等待期为30-60天，重疾险为90-180天，而意外险通常没有等待期，一切以具体合同标准为准。

摘自《今日北京商报》