系统安全的机遇（中）

刘卓军中国科学院研究员刘，中国科学院研究员

如果有问题，我们必须找到解决办法。在与自然长期共存的过程中，人类已经习惯于使用模拟的方法，不仅通过设计与自然现象或过程相似的模型来认识、理解和解决问题。安全是重要的和有意义的，不仅因为它引入了适当的概念和全面关联的思想，还因为它创建了一个具有可实现特征的方法，这是一个结构化的方法。方法研究事物或系统的组成部分或要素如何组合成一个整体，从而识别和解决问题的结构化研究。它不把一个事物或系统的性质和功能看作是各个组成部分或要素的性质和功能的简单“总和”，而是把它们看作是由它们组成的一个整体和综合的性质和功能。结构化方法与系统化方法密切相关，系统化方法的基本原则，如整体性、最优化、建模等，也是结构化方法的基本原则。结构化方法是认识事物或系统的规律、性质和作用的基本方法，是模拟方法的基础，有利于思维的符号化、形式化、公理化和算法化。结构化方法具有循序渐进的重要特征。

以雨天积水问题为例，淹死人是不是不可避免？危险因素的触发机制已经到了临界状态，那么地铁必须运行吗？

人们常说“古为今用”、“以史为鉴”，对已经发生的事件进行回顾性分析，这在过去、现在和未来都是需要的。将这种做法视为“事后诸葛亮”，未免过于狭隘。分析不是责备，而是吸取教训，这也是诠释“失败是成功之母”的必然举措。

作为一个常识，人们都知道电梯是禁止在高层建筑中使用的，以防火灾和地震。当然，这主要是以生命和伤亡为代价得到的“教训”。很容易理解，火灾、地震都有可能造成高温、冒烟、电线损坏、电梯箱变形等。，所有这些都会威胁到乘客的伤亡，后果可想而知。地震无情，水火无情，但管理智慧和标准可以避免或减缓人员伤亡和损失。

地铁真的不能也不应该在暴雨中运行吗？这确实是一个无法肯定回答的问题。看情况！完全可以理解，做出继续运营决定的出发点和初衷是好的:毕竟在地面公共交通几近瘫痪的情况下，地铁仍然是解决部分乘客燃眉之急的手段。问题是结局很悲剧。

从风险管理和应对的角度来看，在不断变化的世界中，对于任何不想要的事件，至少应该分析两个方面。第一，事件发生的可能性；第二，事件一旦发生，造成的损失程度会。发生的可能性极大，会造成损失；而且发生的可能性并不确定，但是一旦发生就会造成巨大的损失。这种高危事件必须引起社会的高度重视和积极应对。就地铁运行而言，以往几乎从未发生过车厢进水、乘客溺水死亡等事件。虽然其发生的可能性在想象中极低，但还是发生了，并且造成了重大的人员伤亡和损失。这是全社会都应该牢记的重要一课，也说明了加强系统安全意识的重要性和必要性。换句话说，如果普及系统安全的理念和方法，已经发生的悲剧是可以避免的。

不妨粗略地按照构成危险要素的三个成分做一番讨论。对于地铁车厢灌水造成人员伤亡的重大恶性事件来说，危险要素源是，地铁列车运行在不能根本防范高处水源灌入的地下隧道中。设想一下，如果不是地铁而是行驶在地面高架上的轻轨，恶劣条件可能会造成其它不希望事件的发生，但雨再大也不会导致车厢灌水以致淹死乘客的事件;危险要素的触发机制是持续不停的大暴雨和由于地势低洼汇集了来自它处的更多积水，以及在恶劣条件下还要列车运行的安排;危险要素所威胁到的目标是车上的人，车上的乘客。容易理解，若该事件危险要素三项内容的任何一项被消除，悲剧就不会发生。比如，空车行驶（回库）当然不会有人伤亡，即便有危险情形，车上的司乘人员由于具有的职业能力也应当能有惊无险地躲过一劫。再比如，若列车不运行，危险要素根本就不会被触发，就更不会有人员伤亡了，至多是一些人想要搭乘的需求得不到满足而已。至于地铁隧道大量灌水，就要从工程设计的合理性，建设质量的达标性，防范预案的周密性等方面进行严肃追查，需要纠正的必须实事求是地面对。

伴随社会的发展，安全问题将始终是一个挑战我们按照构成危险因素的三个组成部分来大致讨论一下。对于地铁车厢灌水造成人员伤亡的严重恶性事件，危险因素的来源是地铁列车运行在无法从根本上防止高水源灌水的地下隧道中。试想一下，如果不是地铁而是高架地面运行的轻轨，恶劣的条件可能会引发其他不良事件，但无论雨下得多大，都不会导致车厢被淹，乘客被淹死。危险因素的触发机制是持续的暴雨、地势低洼造成的外地积水较多、恶劣条件下运行列车的安排；危险分子威胁的目标是公交车上的人和车上的乘客。很容易理解，如果事件的三个危险要素中的任何一个被消除，悲剧就不会发生。比如空车在行驶(回仓)的时候，当然不会有人伤亡。即使出现危险情况，车上的司机和乘客也应该能够凭借专业能力险险躲过一劫。比如火车不跑，危险分子根本不会被触发，不会有人员伤亡。最多是部分人想拿的需求得不到满足。对于地铁隧道内的大量灌溉，需要认真追溯工程设计的合理性、施工质量的合规性和预防方案的周密性。需要改正的，一定要现实面对。随着社会的发展，安全永远是一个挑战。

事实上，地铁交通系统在安全管理方面的要求相当高。当隧道被淹，水位达到一定高度时，列车是否应该继续运行是有规定的。但是，这样的规范是否合理，尤其是现有的规范是否得到了严格的执行，都是必须回答和无法回避的问题。而且在危机情况下，要有逃生的措施和方法。同样，重点是这个对冲机制有没有启动，为什么没有发挥作用？如果十几条鲜活的生命都不能让社会在系统安全管理上更上一层楼，那是不可思议的，不可原谅的。

随着社会的发展，安全永远是一个挑战。由于技术的繁荣和进步，就安全特性而言，人们生活的各种产品和系统并没有变得简单，而是变得更加复杂。产品的生产和系统的构建往往与产品和系统的使用相分离，而安全事件大多发生在使用阶段。上述地铁车厢灌水造成人员伤亡的事件，可以解读为地铁运营机构和部门在为乘客提供交通服务过程中发生的悲剧。乘客是接受交通服务的弱势一方，他们对地铁系统的安全特性可以毫无概念。只要你动手术，我就能接。所以地铁系统的使用者，包括地铁系统的建设者，才是根本的责任方。如何安全地建造它，如何在不造成伤害的情况下使用它，是要解决的关键问题和前提条件。根据系统安全的概念，安全元素应该通过设计植入到系统中。在系统建设的设计阶段就要考虑安全，在系统使用过程的设计阶段也要考虑安全。其中，一个切实有效的办法是制定和实施系统安全规划方案(SSPP)。

系统的构建通常是一个复杂而全面的过程，往往需要多方的参与。雇主或总承包商必须明确说明系统安全的总体要求，并做出详细说明，包括每个参与者的人员要求，如责任、资质、业务能力等；参与过程的要求，如要执行的任务和使用的技术；对参与者提供的产品的要求，如以什么形式和进度完成所承担的任务。参与者应根据自己的任务制定相应的规划方案，以满足总承包商提出的系统安全要求。典型的系统安全任务是有效地识别危险元素。至少提供一份基本风险因素清单，如历史数据、相关事故信息、吸取的教训等。随着系统的发展，危险要素清单的内容会不断增加，要对清单中的每个危险要素做出分析和应对的处置方案。必要时，这些内容应在系统使用说明中以适当的形式呈现。

它是一个具有功能的系统“事物”或“复合体”。安全是一种结构化的方法和过程，旨在通过使用各种工具，包括技术、工程、标准甚至法规来维护产品和系统的功能，以确保系统和产品的使用，以及人们在接受各种相关服务的过程中不会受到伤害或损害。

当人与产品、系统、流程、环境高度融合时，安全问题将变得异常复杂，系统安全的价值将更加显现并深入人心。