医保基金结余过多，医保基金结余过多,医保结余政策

张远明

养老保险、医疗保险和失业保险是贯穿劳动者整个职业生涯的三大保险制度。这三个系统的运行也决定了劳动者生活保障的质量。作为“养命钱”的医保基金，其运行存在诸多问题。其中，巨额医疗保险基金的高结余成为公众关注的焦点。一方面，老百姓看病难、看病贵；另一方面，医保基金“钱多花不完”，医保基金的管理面临效率问题。

医保高结余与“看不起病”并存

根据最近召开的中国卫生经济学会第十六届年会，截至2012年底，我国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。近年来，医疗保险基金的结余率在20%以上，而发达国家不到10%。从公开数据来看，中央政府对医疗卫生的倾斜逐年加大，近五年翻了一番。2013年预算支出达到2602亿，医保结余达到7644亿，基本相当于包括今年在内的四年中央财政医疗卫生预算支出总额。不管怎么看，7600多亿既不是小数字，也不是正常数字。

这些年来，“刻章救妻”、“自锯腿”、“抢钱救子”、“自制呼吸机延长儿子寿命五年”等新闻不时见诸报端，频频触动大众的神经。相对而言，现有的医保家庭中，有高缴费高待遇水平的职工医保，有低缴费低待遇水平的居民医保和新农合。

但据《人民日报》此前报道，近年来，不少群众反映医保报销比例统计数据“虚增”，与群众感受不符，实际报销比例偏低。在今年1月召开的全国卫生工作会议上，原卫生部部长诸宸坦言，虽然医保政策范围内的报销比例已经达到75%，但由于报销目录外的药品没有得到有效控制，实际报销比例只有50%左右，居民医疗费用负担仍然较重。

数字是抽象的，更直接的问题，是我们的亲身经历。这笔可观的救命钱并没有让大家感受到更多的幸福和安全感。相反，还有很多人在担心“看病导致贫困”这个现实问题。事实上，“看病难、看病贵”的问题一直是全国患者的噩梦。无论是城镇居民还是城镇职工，还是享受新农合的农村群众，其实都不同程度地存在医疗费用过高的问题。

这是一个怎样的家庭:母亲鼻癌复发，儿子急需肾移植。面对如此残酷的命运，高额的医药费让这位母亲做出了两个选择，一是放弃自己治疗，二是让自己的智障儿子捐肾救弟弟。但医生拒绝了这个要求:因为他无法确定这是否是智障儿子的真实意愿。

这就是世界。贫穷和疾病总是相伴而生。“你治，我就治不好了。”母亲这样对儿子说。如果不是穷，谁会轻易放弃自己的生命？如果不是穷，哪个妈妈会让智障儿子再捐器官？然而，在现实的困境中，她别无选择。世界上什么样的母爱不是烦恼，不是爱，不是苦，不是苦。

全面医保覆盖已经实施多年，但人们尤其是贫困人口仍然看不起病。一场大病，住院往往要十万，二十万，几十万。即使能部分报销，对困难家庭来说，仍然是一个天文数字。此外，许多昂贵的药物或物品不属于住院杂费的范围。有的地方医院就是钻空医保。用老百姓的话说，原来两三千元就能估值的病，现在至少要五六千元。去掉报销部分，钱还是没少花。

一场大病会拖垮一个家庭，一个癌症患者的治疗费用是一个天文数字。这样的家庭如何承担两个人的开销？在解决了谁需要钱救的问题后，面对20多万的换肾费用，智障儿子只能捐出自己的肾源。许多网友指责母亲和家人，要求一个没有行为能力的人再次捐献器官太残忍了。但是如果没有呢？你能看着另一个生命慢慢消失吗？

尴尬的是，医保基金虽然一路高结余，却一直被“入不敷出”的传言所困扰，似乎从来没有彻底说清楚。比如2011年10月，“北京医保基金一年内将由结余变为入不敷出”引起广泛关注，北京社保局出面辟谣，称“不差钱”。但在即将到来的新年，有消息称“在医保基金压力越来越大的情况下”，北京、上海等地医改控制了费用。

新疆媒体去年报道，自2011年5月起，喀什地区已无法按月向定点医疗机构支付定点医疗机构统筹基金和城镇居民医保基金。而在广州，“从2009年开始，居民医保基金已经收不抵支。近年来试图“涨价”居民医保缴费，越来越受挫，胆子也越来越大，但最终还是在反对声中实现了。

中国人民大学社会保障系主任邱玉林认为，我国基本实现了全民医保，目前的定位是保基本，即保证绝大多数参保人的基本医疗需求。国务院医改办此前估算，重疾概率为0.2%-0.4%。医疗费用超过医保报销封顶线的患者约占全部患者的2%-4%。

复旦大学公共卫生学院胡善莲表示，我国大病医疗保险面临的主要问题是基本医疗保险水平低、患者自付比例高、统筹基金结余大。以自付比例为例。保健福祉部的数据显示，普通人自己支付的医疗费用比例仍高达50%。也就是说，如果患者花了100万，其中的50万要由患者自己承担。

医保结余高违背了医改设计的初衷。

自2009年中国启动新医改以来，2011年全民基本医疗保险覆盖的首要目标已经实现。可以说，表面工作基本完成，医改需要向点和细节层面集中。医保基金怎么用，现在已经摆上了台面。按照设计初衷，“以收定支、收支平衡、略有结余”是医保基金的根本准则，也是一条红线。但是，该省的不该省，还是省了。虽然可以善意理解，但是刚开始面对一个新的系统还是比较没有经验的，余额无论如何都会算到老百姓头上。

再者，也要看到，医保基金7644亿元结余的背后，不乏当下的现实意义。作为一项改革措施，医保基金的高结余反映了“以收定支、收支平衡、略有结余”的改革设计被束之高阁、长期随波逐流的尴尬现实。即使越过了“红线”，我依然没有意识到，医保基金结余滚雪球。

医保基金结余大，不是因为无处花，而是口袋太紧花不完。多年来，医保设置条件苛刻，报销比例低，尤其是“小病不能保，大病不能保”一直为人诟病。毕竟对于小病，大部分人即使东借西借，也总能找到解决的办法。但是，一旦重疾来袭，他们希望有医保保障，但又不能总是指望。所以人们宁愿有雪中送炭的大病医保，也不愿有锦上添花的小病医保，呼声很高。

当然，不得不承认，医保基金有必要保留一定比例的结余作为风险准备金。“手里有余粮，心里不慌。”中国人对这句话深信不疑。但是，节约余粮从来都是手段，不是目的。就是为了“不怕一万，就怕万一”，让自己保持冷静，从容生存。但是，在饥肠辘辘、营养不良的情况下拼命节约，显然是不科学的。如果这笔钱能够发挥作用，改善人民的医疗条件，实现全覆盖治疗，实现这种救助的完全救助，都不是问题。

可惜，一方面医保基金睡得正香；另一方面，老百姓看病难，看病贵。当一笔医保基金未能发挥作用解决百姓看病难、看病贵的问题时，这是制度的尴尬，更是负责人的尴尬。这个平衡不是因为老百姓看病难看病贵。是因为在使用这笔资金的时候，管理者都是拼命要钱的。社会上还有很多病人需要医疗救助。当南京青年想自己做透析机，当母亲想自学本草纲目给孩子治病，当勇者想截掉病腿，这给安保系统留下的不仅仅是无言的尴尬？

根据国外经验，即使发生重大疫情或公共卫生危机，考虑到政府会通过财政拨款进行干预，医保基金的“余粮”仍保持在10%，足以应对来年各种突发风险。在大多数发达国家，医保基金结余比例一般控制在10%以下。比如德国、法国等国家，医保基金一般只需要相当于三个月支出的储备规模。在我国，从目前的情况来看，国家医保基金的结余已经超过了基准线，有关部门也承认“基金不是用来解决看病难、看病贵的”。显然，用高结余换取低保障并不是医保基金最初追求的目标。

从近年来侦破的一些涉及医保基金的案件来看，医保基金及其结余正成为一些人垂涎的“肥肉”，各种非法攫取医保基金的“招数”经常见诸报端。

-伪造材料，并隐藏起来。广西警方近日破获一起涉及医保基金的诈骗案。柳州市西江医院、麒麟社区卫生服务中心部分工作人员涉嫌通过伪造治疗清单等信息，采取多收费、多收费等手段，骗取国家医保基金350余万元。

――借钱赚钱，借机挪用。宁夏石嘴山市医疗保险事务管理中心原主任徐福新等人贪污医疗保险基金3233万元，部分用于投资和个人挥霍在房地产公司、煤矿、夜总会等。许多涉案人员被判无期徒刑。

——内外勾结，共谋私分。云南六库王专科医院是一家没有医生护士和医疗设备的民营医院。其总裁找到云南省怒江医保中心原主任穆培龙，申请国家级定点医疗机构。穆培龙明知达不到要求，仍将此事提交局务会议讨论，谎称材料符合要求。医院成为定点后，五年内骗取医保统筹基金126万余元。

致力于破解医疗保险体系的碎片化

党的十八届三中全会审议通过的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出，继续深化医药卫生体制改革，全面推进医疗保障、医疗服务、公共卫生、药品供应和监管体制综合改革。

要尽快出台国家基本医疗保险法或加快修订社会保险法，确保基本医疗保险工作健康、有序、可持续发展，不断提高人民健康水平。其次，要尽快建立城乡居民一体化的基本医疗保障制度。整合城镇职工和居民基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城乡医疗救助制度，根据参保人员的经济水平和医疗需求设定不同的保障水平，确定相应的筹资和待遇水平，满足不同经济水平人群的医疗保障需求。最后，在城乡居民一体化医疗保险制度框架下，整合城镇职工和居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助的经办机构。最后，三种医疗保险制度可以实现“三位一体”的目标，即共享人才、资源、信息和资金，从而提高效率和管理水平，降低行政成本。"

医疗保障制度的设计需要转变观念，减少结余，提高报销比例。一是尽快实现城乡居民、职工、居民、农民在医保上的平等待遇，实现全民医保的公平。二是尽快整合全国医保基金资源，实现职工、城镇居民和农民医疗保险全国联网，建立全国医保基金统一管理模式，提高全国医保基金统筹、调度和保障能力。第三，注重提高医保基金的统筹层次，打通医保基金的流通渠道，实现更高层次的统筹，让医保基金惠及更多的人。第四，不断扩大医保覆盖面，提高各类医保报销比例，降低报销门槛，惠及所有人。

通过协商和沟通，建立多元化、复杂化的医保支付体系也是非常重要的。目前我国医保是总额控制下的多种复合结算方式，危重病人的医疗费用往往超过单位标准的几倍甚至几十倍。虽然近两年医保对医院年终决算给予了不同比例的补偿，但由于医院缺乏公开透明的补偿标准和细则，医保更加灵活主动。但危重病的情况复杂且不可预测，使得医院在救治危重病人时有顾虑，严重影响了医院用医保救治危重病人的积极性，危重病人推诿的情况时有发生。

专家指出，由于疾病的多样性、医疗的复杂性、生命的不可再生性等诸多原因，医疗费用的结算必然会采取多元化、复合化的支付方式。参考国内外先进经验，医疗费用结算一般对部分疾病在总预算下采取与诊断相关的团体支付方式，有利于引导医疗行为和平衡医疗发展，积极发挥医务人员的主观能动性。

目前，在社保基金的管理中，地方政府往往既是基金的监管者，又是其委托人，同时还是基金的投资者和直接的资产管理者。在职能和责任的错位和混乱下，社保基金的合理高效使用难以落实。因此，首先应改革医疗保险管理体制，将目前政府主导的包括医疗保险基金在内的社会保障基金管理模式彻底转变为独立、中立、专业化的社会化管理轨道，提高医疗保险管理的透明度和公信力。

可以尝试参考国内外的先进经验，在医院和医保部门之间逐步建立第三方参与机制，促进整个医改的健康发展。一方面，第三方机构对医保基金运行中的财务收支进行监督，及时评估，考虑各种纠纷，商定合理的医疗费用结算方案。另一方面评价患者权益、医疗质量满意度、医疗效率。同时跟踪各项政策的执行和监测情况，为来年政策的修订提供参考，确保医疗体制改革朝着公平、效率、优质的方向发展。同时，要加强医疗保险基金的有效监督和约束机制。

建立国家医疗保障信息平台。目前，各种医疗保险系统由社保部门和卫生部门分割整合为一个主管部门，以加强计算机管理网络建设，尽快实现省级统筹，条件成熟时建成完整的国家、省、市、县级中心数据库，实现全国业务联网，实现新农合、城镇居民医保、城镇职工医保管理系统信息联网对接。

全面推行IC卡制度。建立和完善农民工医疗保险IC卡管理系统。农民工可以用IC卡支付，到医疗机构就医。医保管理部门可以凭IC卡在计算机管理信息系统中查询农民工缴费和就医记录，跟踪农民工参保和就医情况。国家医疗保障信息平台联网后，可以实行全国“一卡通”系统。这些工作做好了，就能有效改善现行医疗保险制度的碎片化，农民工的健康权益就能得到有效保障。

国家卫生计生委体制改革司副司长、国务院医改办政策组组长付伟表示，未来随着医保筹资水平的提高，基本医保的保障水平将进一步提高。到2015年，城镇居民医保和新农合政策范围内住院报销比例达到75%左右，门诊统筹也将覆盖所有地区，相应支付比例提高到50%以上。此外，还将改革支付方式，推进即时结算，建立异地就医结算机制，方便群众就医。加快建立城乡居民大病保险制度，建立城乡居民大病保障机制。

我们期待，随着医保制度的完善和政策调整的现实，无论城乡、地区，所有人都能在同一制度下更加公平地享受国家医保待遇。