辅助生育技术的并发症

侯蔡颖

人类辅助生殖技术就像一把双刃剑。它给不育夫妇带来了好消息，使千千成千上万的家庭受益，但它也可能导致一系列并发症。与自然生殖过程相比，辅助生殖技术有一些非自然的操作，如诱导排卵、操纵卵子或精子、体外配子受精、胚胎体外培养、操纵胚胎、胚胎移植等。每一个实施步骤要么可能影响怀孕胚胎的数量和位置，要么可能影响技术过程引起的相应问题。这里简单说一下辅助生殖技术实施可能带来的并发症，希望能引起大家的重视。

与诱导排卵相关的并发症:卵巢过度刺激综合征(OHSS)

OHSS是一种医源性疾病，其具体机制目前尚不完全清楚。OHSS是指在促排卵过程中，由于促性腺激素的刺激而引起的一系列症状，表现为腹胀、腹水(甚至胸腔积液)、卵巢肿大、胃肠不适、少尿等症状。大部分出现在取卵后一周左右。一旦怀孕，症状会持续两个多月才逐渐消除。根据病情可分为轻度、中度和重度。

预防措施包括合理选择促排卵靶点，个体化使用Gn，及时取消周期，推迟HCG注射时间并减少其注射剂量，或改用GnRh-a、全胚胎冷冻等其他药物触发。

原则上对轻症患者只做严密观察，中度患者适当干预，重症患者积极治疗。重症患者应卧床休息，禁止盆腔和腹部检查、重压和剧烈运动，少量多次进食，适当高蛋白饮食；必要时住院，纠正血容量，改善血管通透性，预防感染等。如果重症患者通过上述治疗无法缓解，应果断终止妊娠。

取卵的并发症

目前大部分试管婴儿中心采用超声引导卵泡抽吸技术回收卵母细胞。这些侵入性的步骤可能会导致一些并发症。

取卵并发症的损伤和出血

在经阴道超声的引导下，穿刺卵泡回收卵母细胞已经成为大多数辅助生殖中心的常规操作，一般是安全的。但有时穿刺针会损伤阴道壁的穹窿、盆腔内的血管、邻近器官等，造成损伤和出血。

为减少穿刺取卵造成的损伤和出血，术前应给予患者适当的麻醉药物，避免因恐惧或疼痛而突然改变体位；操作者应熟悉盆腔内重要器官和血管的位置以及超声图像的特征。手术穿刺时应避免反复进针，以免损伤肠管、血管、输尿管和膀胱。

如果术中或术后怀疑腹腔内出血，应密切观察生命体征和腹部体征，并评估出血量。出血少可以保守治疗，主要是药物止血和抗生素预防感染，但要警惕盆腔积血引起的继发感染。

对于阴道壁出血的患者，应首选局部压迫止血。注意压迫止血过程中不要放置阴道镜，以免阴道壁被拉伸牵拉，导致止血困难。

对于大出血导致休克的患者，要立即建立静脉输血通道，积极扩容。定期观察血压、脉搏、呼吸、体温和意识，以及24小时的摄入和输出，吸氧、保暖，用抗生素预防感染。

止血剂可局部或全身使用，其成分多为氨基甲苯甲酸。止血剂可加入纱布局部压迫活动性出血点，也可加入静脉滴注。每隔2 ~ 4小时添加一次即可。

当怀疑腹膜后出血或血肿，生命体征不稳定时，应立即进行开放或腹腔镜探查，清除血肿，压迫或缝合破裂的血管。

对于难以止血的病例，可在放射介入的条件下进行选择性动脉栓塞，可达到快速、安全、高效止血的目的。

取卵并发症引起的感染

盆腔感染也是穿刺取卵时可能出现的并发症之一。常见原因如下。(1)穿刺针穿过阴道、宫颈时，会将传染原带入卵巢，可能导致阑尾发炎；(2)手术后发生原隐匿性盆腔炎；(3)穿刺时损伤肠道；(4)继发于腹腔内出血的感染。常见的致病菌有大肠杆菌和厌氧菌。巧克力囊肿、输卵管积水、盆腔包裹性积液的患者和既往有盆腔炎感染史的患者取卵后容易感染。

预防是当务之急。取卵前预防性使用抗生素；术前用生理盐水冲洗阴道，术中注意外阴、阴道、宫颈的清洁和冲洗，取卵术中尽量减少穿刺次数；吸卵泡液时，注意收集管不要太满，以免污染和感染。

一旦发生感染，应给予足量的广谱抗生素，一般为静脉滴注。

盆腔炎不仅显著降低IVF-ET的成功率，还会影响患者自身的健康。一旦确诊盆腔感染，周期中的后续步骤应取消；如果已经完成采卵手术，将冷冻所有胚胎，待炎症得到控制后再进行胚胎移植。

辅助生殖治疗后的妊娠并发症

辅助生殖治疗获得的妊娠结果与自然妊娠不同，其异位妊娠率和多胎妊娠率较高。

异位妊娠或多部位妊娠

最常见的宫外孕是输卵管妊娠。多部位妊娠是最常见的一种复合妊娠(宫内妊娠合并异位妊娠)。据报道，辅助生殖技术后宫外孕的发生率明显高于自然妊娠。罕见的异位妊娠类型的发生率也有所增加，如输卵管间质部妊娠。宫内和宫外孕的发生率正在增加。输卵管病变是辅助生殖技术中异位妊娠率增加的主要原因，输卵管切除术是间质部妊娠的高危因素。

①输卵管妊娠的治疗包括药物保守治疗和手术治疗，其中以手术治疗为主。主要手术是患侧腹腔镜输卵管切除术。②输卵管间质部妊娠的治疗方法包括药物保守治疗、开腹或腹腔镜子宫切除术、子宫角切除术、子宫角楔形切除术和输卵管间质部胚胎切开+子宫角修补术。③复合妊娠的治疗原则是去除异位妊娠，保护宫内妊娠。对于复杂的输卵管妊娠，建议采用输卵管切除术。怀孕的其他部位也要尽快清理。

多胎妊娠

预防是医源性多胎妊娠的关键。临床上，医生为了提高妊娠成功率，通常会移植多个胚胎，增加了多胎妊娠的风险。众所周知，多胎妊娠会增加很多风险，如妊娠高血压综合征、妊娠期糖尿病、流产、死胎、早产、低出生体重等。

为了处理母婴健康问题，我们应该避免多胎，以预防为主。无排卵患者使用促排卵药物时，应首选克罗米芬或来曲唑等口服药物；如果效果不好，需要促性腺激素的话，应该从小剂量开始。用药后超声监测卵泡发育，当直径≥ 14cm的卵泡数> 3个时，应停止用药，并建议患者使用避孕套避孕；接受宫腔内人工授精者应停止治疗，有自然妊娠可能者应建议使用避孕套避孕或改为体外受精-胚胎移植。实施IVF-ET技术时，应减少移植胚胎的数量，鼓励患者接受选择性单胚胎移植。如果发生多胎妊娠，可以通过减少胚胎数，使胚胎数减少到1 ~ 2个。