艾滋病相关慢性腹泻中西医协同治疗专家共识

慢性腹泻是艾滋病发展过程中最常见的并发症之一，主要是患者感染艾滋病病毒后，免疫系统功能下降导致肠黏膜屏障完整性和消化系统吸收屏障被破坏所致。我国发病率为30% ~ 80%，在一些落后的发展中国家甚至高达90%。慢性腹泻可导致艾滋病患者死亡率显著增加，通常伴有不同程度的吸收不良和营养不良，严重影响艾滋病患者的生活质量。因此，它是艾滋病患者生存的独立阴性预测因子，其诊断和治疗一直是该研究领域的热点。

根据病因，腹泻可分为感染性腹泻和非感染性腹泻。感染性腹泻常见的病原微生物包括细菌、病毒、真菌、原虫等。其中，细菌感染，尤其是革兰氏阴性菌的肠道感染，在艾滋病病毒感染者中是一般人群的20 ~ 100倍。隐孢子虫感染也是艾滋病相关腹泻的常见原因。非感染性腹泻主要由HIV病毒引起的肠病和脂肪吸收障碍引起。一些抗病毒药物(如替诺福韦、替那韦、洛匹那韦利托那韦片等。)而且肿瘤也会引起腹泻。

随着高效抗逆转录病毒疗法(HAART)的广泛使用和人类免疫机制的重建，艾滋病相关腹泻的发病率明显下降。但由于艾滋病相关腹泻的病因、病因和发病机制复杂，临床上对艾滋病慢性腹泻的病因治疗和西医对症止泻药物的治疗(如奥曲肽、益门汀、苯乙基哌啶等。)往往无效，容易重复。中医注重整体观念，辨证论治，取得了良好的临床效果。慢性腹泻属于中医腹泻的范畴。艾滋病患者长期受到流行性病毒的侵袭，伤及脾胃，导致脾脏失去健康运化，湿邪抵抗内阻，肠道分辨分泌浊，传导功能失去控制，清浊混降，便会排出。艾滋病相关慢性腹泻的病机多为脾虚湿盛、寒热虚实，病程往往长达数日、数月，必然累及肾脏，进而导致脾肾两虚。腹泻位于肠道，与肝、脾、肾关系密切。它反复出现并持续存在。

一.临床表现

腹泻是艾滋病发展过程中常见的并发症，在艾滋病中晚期占很大比例。主要是患者感染艾滋病病毒后，由于免疫系统功能下降而引起的消化系统症状，以水样便或水样便为特征，一天三次以上。按病程可分为急性腹泻和慢性腹泻。慢性腹泻是艾滋病最常见的形式，其临床表现为腹泻、便溏、食欲不振、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、腹泻、

二、诊断要点

1.疾病诊断

根据中华医学会感染病学分会艾滋病组2018年制定的《中国艾滋病诊疗指南(2018年版)》艾滋病诊断标准和2013年《内科慢性腹泻诊断标准》。有流行病学史，结合抗-HIV阳性，经免疫印迹确认试验证实；慢性腹泻次数一天3次以上，粪便量一天增加200克以上，粪便稀薄(含水量85%以上)，腹泻持续时间4周以上。可伴有不同程度的腹痛、厌食、乏力、恶心呕吐和体重减轻。肠镜检查排除了患有肠道肿瘤和慢性溃疡性结肠炎的患者。

2.证候诊断

参照《中医病证诊断疗效标准》制定证候诊断标准。

(1)脾胃虚弱证

主要症状:排便时腹泻，饭后腹泻，食物不消化，腹痛隐隐，恶心，胃滞。

症状:精神萎靡，面色萎黄，四肢倦怠。

舌淡胖，苔白，脉弱。

(2)寒热错杂证

慢性腹泻或反复发作，大便稀，棕臭，粘液，肛门灼热，小便短赤，精神萎靡，面色苍白，舌红。苔黄腻，脉细弱。

(3)脾肾阳虚证

主要症状:腹痛、肠鸣、腹泻通常发生在黎明前后。腹泻后，是安全的。

症状:腰膝酸软，腹冷痛，温中止痛，四肢冰凉，溺水，食欲不振。

舌淡肥嫩，苔白滑，脉沉细无力。

三、治疗方案

1.西医基础治疗

补液、纠正脱水和电解质紊乱、纠正酸中毒等。如果没有必要，避免使用含有蛋白酶抑制剂的抗病毒药物。大便检查有病原学证据者，应给予相应的抗生素治疗。早期和充分应用较新的抗菌药物，如头孢菌素和氟喹诺酮类。严重腹泻患者可根据药敏试验选用联合用药或敏感抗菌药物治疗。疗程比普通人感染性腹泻长，如志贺氏菌、空肠弯病一般不少于7天，鼠伤寒沙门氏菌一般为14天。对于鸟分枝杆菌感染仍然没有有效的治疗方法。目前主要以新的大环内酯类药物治疗。由痢疾阿米巴、贝氏棘球绦虫、蓝氏贾第鞭毛虫和类圆线虫引起的腹泻可用常规方法治疗。隐孢子虫腹泻的治疗尚无突破，目前仍缺乏有效的治疗方法。双歧杆菌三联活菌粉、益生菌、生态活菌抗生素、水苏糖、正长生等微制剂。对症治疗，可使用奥曲肽、益盟停、苯乙基哌啶、蒙脱石散。

2.中医治疗方案

(1)辨证论治

①脾胃虚弱证

治法:健脾祛湿。

推荐处方:沈凌白澍散(太平惠民和济举方)。

包括党参、白术、茯苓、桔梗、山药、砂仁、豆蔻、薏苡仁、扁豆和莲子。

推荐中成药:沈凌白术散。

②寒热错杂证

治法:清热散寒，辛苦，益气和中，扶正祛邪。

推荐方药:半夏泻心汤(伤寒论)。

包括半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、大枣和甘草。

推荐中成药:吴梅丸。

③脾肾阳虚证

治法:温补脾肾，固涩止泻。

推荐方药:加味红石脂玉亮汤、申思丸。

包括赤石脂、鱼雨梁、补骨脂、肉豆蔻、吴茱萸、五味子、乌梅、芡实、炒白术、茯苓、炒山药和炙甘草。

推荐中成药:申思丸。

(2)非药物疗法

①艾灸治疗:依次针刺足三里(双侧)、关元、神阙。脾虚证以脾俞、舒威、中脘；寒热夹杂劳宫穴、脾俞、大肠俞；脾阳虚与肾俞、命门。每个穴位艾灸10 ~ 20分钟，直至皮肤发红。每天1 ~ 2次。疗程为1 ~ 2个月。发烧的时候不要艾灸。

②中药外敷神阙穴，每日1次，每次2小时，7天为1个疗程。

(3)饮食疗法

药膳以扶正固本、补益气血为原则，以粥饮为主。避免辛辣刺激、油腻、甜腻，饮食宜清淡、高蛋白。肾虚者可服用山药、生姜、莲藕、香菇、大麦、玉米、玉蜀黍、黄豆、莲子等。

(4)调整和拍摄

心理干预:首先告诉患者通过检查分析排除器质性疾病，确诊为艾滋病腹泻，说明艾滋病腹泻的性质和预后，调整患者的情绪和行为，正确认识自身病情，树立战胜疾病的信心。建立合理规律的生活方式，改善患者的临床症状和生活质量。饮食调整:仔细评估患者饮食类型，建议尽量避免引起胃肠不适的食物。对于腹泻患者，在治疗期间应避免烟酒、辛辣、油腻食物，避免咖啡、浓茶、生冷食物。提肛:坐、卧、站时提肛。方法如下:集中思想，收腹，慢慢呼气，有意识地用意念把肛门向上提。当你肺部的空气体尽可能呼出时，屏住呼吸，保持提肛2 ~ 3秒，然后全身放松，让空气体自然进入肺部，休息23秒，再重复上述动作；吸气时尽量抬高肛门，然后全身放松，让肺部的空气体自然呼出。每日1 ~ 2次，每次30次或5分钟。这种锻炼方法要长期坚持。

(摘自《中医杂志》)