解读“视力小偷”青光眼

蒋冰·蒋茜

临床上青光眼被称为“视力大盗”，也是反侦察能力极强的“神贼”。它在世界上不可逆致盲眼病的发病率中居首位。资料显示，2020年全球原发性青光眼患者将超过7600万，预计2040年将超过1亿。是中国青光眼患者最多的国家。2020年，我国青光眼患者达到2100万，其中致盲567万。随着老龄化进程的加快，青光眼的患病率逐年上升，人们对青光眼越来越重视。那么青光眼是一种什么样的疾病呢？让我们来认识一下青光眼。

青光眼的定义和危害

青光眼是一种不可逆的致盲性眼病，以视神经萎缩和视野缺损为共同特征，是由于眼压(眼内压)超过视神经的耐受能力所致。眼压升高是其主要危险因素。比如，在我们的眼睛里，有一个天然的“水龙头”睫状体，每天不断地产生房水，然后通过“下水道”的角落，缓慢而稳定地流出眼球。如果房水产生过多或引流不畅，房水增多会导致眼压升高，即眼压升高。

青光眼在中老年人中尤为常见。有资料显示，青光眼的患病率在整个人群中约为1%，45岁以上人群约为3%。如果体内外的某些不利因素诱发或刺激眼压升高或大幅波动，且变化超出眼球内组织的极限，就会给眼球内组织，尤其是视神经及其视觉通路和视觉功能带来损害。最典型和突出的表现是视盘凹陷性萎缩和视野特征性缺损变窄。如果不及时采取有效治疗，视野可能会完全丧失，甚至导致失明。然而，这种青光眼失明是目前的医学治疗无法逆转和恢复的。所以青光眼一定要早诊断，及时治疗，否则会导致不可挽回的后果。

青光眼的分类

临床上通常将青光眼分为三类:原发性、继发性和先天性。其中原发性青光眼根据前房角的形态分为开角型青光眼和闭角型青光眼，是青光眼的主要类型。原发性青光眼的病因机制研究已久，但尚未完全阐明。继发性青光眼是由其他眼部疾病或全身性疾病引起的青光眼，如炎症、外伤、手术、肿瘤等。它可以在所有年龄段的人身上看到。而先天性青光眼，则是胚胎期和发育期眼球角组织发育异常而导致的一种青光眼。大多数在出生时就有异常，但只能在儿童甚至青少年时期出现症状和体征。眼球壁在高眼压的作用下不断扩张，使得整个眼球不断增大，俗称“水眼”或“靶心”。

在这些类型中，原发性闭角型青光眼(PACG)是中国所有类型青光眼的第一位，所以我们主要谈PACG。

PACG的临床表现

PACG是一种周边虹膜阻塞小梁网或永久性附着在小梁网上，而房水通常通过小梁网流出，导致房水流出受阻，眼压升高的青光眼。其发病率存在地区、种族、性别和年龄差异。①主要分布于亚洲，尤其是中国；②多见于女性，可能与正常女性前房角狭窄的解剖结构有关；③40岁以上的居多，50-70岁的居多，30岁以下的很少。PACG的临床表现复杂，根据眼压是突然升高还是逐渐升高，可分为急性闭角型青光眼和慢性闭角型青光眼。

急性闭角型青光眼是由于房角突然关闭，导致眼压急剧升高。由于房角突然关闭且范围较广，一般有明显的眼压升高症状。情绪激动、过度疲劳、长时间阅读、室内环境阴暗是本病的常见诱因。急性闭角型青光眼在不同时期有不同的体征。根据其临床发展情况，可分为六个阶段。

1.临床前阶段。急性闭角型青光眼可能在这个阶段发生，但现在还没有发生。如果一只眼已经发生急性闭角型青光眼，另一只眼具有患眼的解剖特征，如浅前房、虹膜膨出、房角狭窄等。，虽然没有临床症状。这种状态在临床上通常被诊断为临床前急性闭角型青光眼。

2.光环时期。表现出短暂或反复的小发作。早期无明显视力下降，但夜间突然出现雾视物和彩虹视物(看光时，光的周围有彩虹样光圈，外围为红色，内环为绿色或紫蓝色)，可出现患侧额部疼痛，或伴有同侧鼻根部酸痛。以上症状都是短暂的，休息后会缓解或消失。但如果反复出现这种情况，可能是急性闭角型青光眼的前兆，一定不能忽视。当轻微发作缓解时，除了特征性浅前房外，一般没有永久性组织损伤。

3.急性发作期。在此阶段，患者眼压急剧升高，大多在40mm Hg以上，表现为剧烈头痛、眼痛、畏光、流泪、严重视力下降，并可伴有恶心、呕吐等全身症状。前房极浅，瞳孔散大，眼睑肿胀，眼睛充血发红，角膜肿胀。这时，患者会感觉到彩虹视觉。由于眼压急剧升高，晶状体前囊下可出现灰白色斑点，称为青光眼斑，是青光眼急性发作的特征性体征。这一阶段容易被误诊为脑炎、神经性头痛或胃肠道疾病等。如不及时诊治，24 ~ 48小时内会出现视力急剧下降甚至完全失明。高眼压缓解时，患者症状减轻或消失，视力提高。但眼前段常遗留永久性组织损伤，如虹膜萎缩、色素脱失、瞳孔散大、房角广泛粘连等。

4.间歇期。急性闭角型青光眼经治疗或自然缓解后，眼压可恢复到正常范围，房角重新开放或大部分开放，病情可暂时缓解，眼睛充血消失，角膜透明，视力部分或完全恢复。然而，这些情况只是暂时的。如果不及时治疗，随时都有可能急性发作。

5.慢性期。一次大发作或多次小发作后，眼部无明显充血，角膜透明，但房角广泛粘连(一般> 180度)。小梁功能已严重受损，眼压中度升高。青光眼性视盘凹陷常见于眼底，并伴有相应的视野缺损。

6.绝对周期。是指高眼压持续时间过长，眼部组织尤其是视神经已受到严重损伤，视力已下降至无光感，无法挽救的晚期病例。偶尔，严重的疼痛可能是由高眼压或角膜变性引起的。

慢性闭角型青光眼眼压升高也是由于周边虹膜与小梁网粘连所致。但房角粘连由点到面逐渐发展，眼压水平随着房角粘连范围的缓慢扩大而逐渐升高，一般在20 ~ 30毫米汞柱上下波动。慢性闭角型青光眼虽然起病缓慢，但极其隐蔽，因为房角粘连和眼压升高是逐渐发展的。在漫长的过程中，患者可以逐渐适应高眼压的病理状态，因此患者没有相应的眼压急剧升高的症状，眼前段也没有明显的异常。而视盘在高眼压的持续作用下逐渐萎缩，形成凹陷，视野也进行性受损。因此，慢性闭角型青光眼患者无明显的眼部肿胀、头痛等症状，可有一过性鼻根酸胀、虹彩，休息后可缓解。往往不容易引起患者的警惕，通常只有在做常规眼部检查时，或者在疾病晚期感觉视野缺损时才发现，因此潜在危害更大。

如何及早发现PACG

因为PACG是最常见的青光眼类型，可以早期发现，大多数患者可以治愈。因此，早发现、早治疗、密切观察对降低该病的致盲率具有重要意义。

要想尽早发现PACG，首先应该了解其危险因素，并特别关注关键人群。PACG的危险因素有:①临床上，有家族史的人闭角型青光眼的发病率会增加，如果父母、兄弟、姐妹等一级亲属有闭角型青光眼，发病率会增加5 ~ 10倍；②40岁以上；③高度远视；④患有糖尿病、高血压、肾炎等全身性疾病；⑤精神紧张、经常出现负面情绪等心理因素；⑥在暗室停留或阅读时间过长，过度疲劳等。

如果属于高危人群，出现头晕、呕吐、视物模糊时，可能是PACG突然发作，需要及时就医。而且最好每年定期去医院做眼部检查，做到早发现早干预。

急性闭角型青光眼症状典型，一般诊断不难。但慢性闭角型青光眼除了视力模糊和视野缺损外，往往缺乏自觉症状。如果检查不仔细，可能会漏诊或误诊。因此，仔细的眼部检查，尤其是前房角的检查是非常必要的。

前房角可以通过坐位房角镜、眼前节光学相干断层扫描(OCT)和仰卧超声生物显微镜(UBM)检查。24小时眼压监测也有助于PACG的早期诊断，但不建议每个患者都接受24小时眼压监测。

视野缺损是诊断青光眼的“金标准”，所以视野检查非常重要。视盘检查也是青光眼临床中非常重要的检查，对于评估青光眼神经病非常重要，视盘的形态学改变早于视野的功能性改变。此外，随着病情的加重，闭角型青光眼患者的视网膜神经纤维层(RNFL)逐渐变薄，RNFL可以客观反映视神经损伤的程度。OCT可以检测上下RNFL的厚度，对PACG的早期诊断有一定的应用价值。最近，一项研究表明，人工智能(AI)技术可以比目前传统的青光眼诊断技术更早地检测到青光眼的进展。相信随着技术的进步，AI技术在不久的将来也会应用到PACG的早期诊断中。

简而言之，疑似PACG的患者应该详细询问他们的病史，他们的朋友应该尽力配合。他们应该将自己的病史详细告知眼科医生，然后进行全面细致的眼部检查，以便及时发现PACG，有利于治疗。

知己知彼，百战不殆。预防青光眼要有所了解，一旦出现类似症状要及时去医院检查。对于有青光眼症状的患者，也要坚定信心，保持积极乐观的心态，学会控制自己的情绪，积极配合治疗，降低青光眼的发病率。其次，注意休息，保持充足的睡眠，防止眼睛疲劳。另外，可以多吃一些对眼睛有益的食物。随着现代医学的发展，青光眼这个耀眼的“隐形杀手”并没有束手无策。通过早期诊断、早期治疗和定期随访，将眼压控制在目标眼压以下，可以最大限度地延缓视神经损伤的进展，将视功能维持在良好的水平。临床上，有一些青光眼患者的病程长达几十年。通过适当的治疗和随访，疾病进展非常缓慢，生活质量大大提高。■