感染性肺炎如何选药治疗

黄李明明街

传染性肺炎，顾名思义，是通过感染获得的肺炎。武汉华南海鲜市场不明原因肺炎持续引发公众关注，病原体初步鉴定为新型冠状病毒。新型冠状病毒是冠状病毒的特殊毒株，关于其传播、严重程度和临床影响的信息非常有限，因此在具体的诊断和治疗方面还有很长的路要走。

这种新型冠状病毒肺炎属于传染性肺炎的范畴。那么，到底什么是传染性肺炎呢？如何选择合理的治疗方法？面对武汉这样一时半会儿难以查出病因的肺炎，如何体验用药，尽早治疗，以免耽误病情？

根据感染类型选择药物

患“肺炎”的人基本上有两个因素。一种是我们所说的宿主因素，即患者自身因素。中医说“正气存于记忆，邪不可为”。换句话说，如果一个人身体健康，邪灵就不敢兴风作浪。据资料显示，近期肺炎患者大多免疫功能下降。感冒、淋雨、过度劳累、熬夜、心情悲伤、焦虑，都可能导致人体免疫功能下降。这对应了中医所说的“邪合则气亏”。人体免疫功能降低，正气不足，无法对抗邪气，从而引发疾病。肺炎的另一个因素是细菌的感染。细菌要引起机体的感染，首先要通过免疫的屏障，所以细菌必须有足够的数量和较强的致病性。因此，面对不同病原体引起的肺炎，我们可以通过患者的症状和体征以及相关的实验室检查来正确用药。

细菌性肺炎细菌性肺炎常见的感染途径是微量吸入上呼吸道定植菌，常见的病原体有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。细菌性肺炎的症状大多是典型的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。血常规检查通常显示白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高，C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)的升高也有助于诊断。胸片显示肺段部分实变。细菌性肺炎可通过痰涂片、痰培养、尿抗原、病原体抗体等检查。，从而诊断出细菌的类型，然后选择能够覆盖病原体的抗菌药物进行治疗。比如常见的肺炎链球菌肺炎，治疗上首选青霉素G，用药途径和剂量视病情严重程度和有无并发症而定；对青霉素过敏者，或感染耐青霉素菌株者，使用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物；万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺可用于感染耐多药菌株。近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已达90%左右。所以对青霉素耐药的半合成青霉素类或头孢菌素类，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠，可与氨基糖苷类联合使用，如阿米卡星，也有较好的效果。

病毒性肺炎病毒性肺炎通常发生在病毒性疾病的流行季节，症状较轻，但传染性比细菌强。2003年的SARS、2009年的甲型(HINI)流感病毒和武汉的新型冠状病毒感染都是病毒性肺炎。感染病毒的患者起病急，发热、头痛、浑身酸痛、倦怠等全身症状突出。在急性流感症状消退之前，通常会出现咳嗽、痰少和喉咙痛等呼吸道症状。实验室白细胞计数正常，略高或略低。痰涂片中的白细胞多为单核细胞，痰培养往往无致病菌生长。最好的诊断是检测呼吸道核酸，然后选择相应的抗RNA或DNA病毒药物。

目前已证明利巴韦林是一种有效的抗病毒药物，具有广谱抗病毒活性，包括呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒和流感病毒。第二种是阿昔洛韦，具有广谱、强效、速效的特点。用于疱疹病毒和水痘病毒感染，特别是免疫缺陷或免疫抑制者。是更昔洛韦，能抑制DNA合成，用于巨细胞病毒感染。对甲型和乙型流感病毒有较好疗效的奥克塔韦，耐药发生率低。戊四氮腺苷具有广泛的抗病毒作用，主要用于治疗免疫功能低下患者的疱疹病毒和水痘病毒感染。

非典型病原体由肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体引起的肺炎常见于儿童。支原体肺炎常表现为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等。咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，伴有少量粘液痰。肺外表现较为常见，如皮炎(斑丘疹和多形红斑)。体检显示咽部充血，患儿偶尔可并发中耳炎或中耳炎，颈部淋巴结肿大。实验室检查显示白细胞总数正常或略有增加，以中性粒细胞为主。x线检查示肺内各种形式的浸润影，呈节段性分布，尤其是下肺野。直接检测呼吸道标本中的肺炎支原体抗原可用于临床早期诊断。这种病是自限性的，大部分病例无需治疗即可自愈。首选大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。四环素也用于治疗肺炎支原体肺炎。

真菌性肺炎真菌性肺炎比较少见。近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒药物和免疫抑制剂的广泛使用，肺部真菌病呈上升趋势。尤其是长期住院的患者，因为很多基础疾病，菌群长期处于紊乱状态。免疫力低时，真菌大量繁殖，孢子在空空气中飞舞，吸入肺部容易引起真菌性肺炎。常见的病原体有曲霉菌、隐球菌、念珠菌等。真菌性肺炎的临床表现无特异性，容易误诊和漏诊。它通常伴随着1，3-B-D葡聚糖抗原(G试验)和半乳甘露聚糖抗原(CM试验)值的增加，X线图像没有特征性。病理学仍然是肺真菌病的金标准。在治疗上，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑对肺念珠菌病有效。对于肺曲霉病，伏立康唑是可选的；对于肺隐球菌病，可选用氟康唑、伊曲康唑或两性霉素B。临床上应根据患者的状态和真菌药敏结果选择。

根据临床经验选择药物

大多数肺炎是临床确诊的，因为很多肺炎的病因和病原体很难确定，根据发病环境进行分类可以初步指导经验性用药。

社区获得性肺炎社区获得性肺炎多由少数微生物引起，且多为革兰氏阳性菌。肺炎球菌最常见，约占50%。其他致病菌的出现频率取决于宿主的特征和环境因素。前健康人感染肺炎球菌和非典型肺炎时，可使用大环内酯类药物，如罗红霉素、阿奇霉素等进行经验性治疗。除SARS外，可选用青霉素和第一代头孢菌素。老年人常见革兰阴性菌和金黄色葡萄球菌感染，选择广谱抗生素经验性治疗。在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染流行的地区，革兰氏染色为革兰氏阳性球菌时，经验性药物为万古霉素；如果患者病情危重，既往有抗生素治疗史或有耐药菌聚集，经验性治疗方案是联合使用抗单孢菌B-胺类药物和氨基糖苷类药物。经验性抗生素治疗方案的选择必须根据当地病原菌的敏感特性。

医院获得性肺炎医院获得性肺炎的死亡率很高，常被耐药菌感染，多发生于免疫力低下的患者。它是多重耐药和强致病性病原体在医院的聚集地，耐药基因会在病原体间发生交换，因此医院获得性肺炎的治疗难度更大，耗时更长。通常需要根据经验选择抗菌谱广的抗生素，才能报告病原菌药敏试验结果。第二代或第三代头孢菌素、β-内酰胺类、β-内酰胺酶抑制剂、氟喹诺酮类或碳青霉烯类常用于医院获得性肺炎患者。因为住院3天以上、病情危重的患者，容易出现耐药革兰阴性杆菌的聚集；铜绿假单胞菌、肠杆菌等耐药革兰阴性菌是呼吸机相关性肺炎的常见病原菌。如果患者在接受机械通气治疗后48小时内或停止机械通气拔人工气道后48小时内出现肺实质的感染性炎症反应，β-内酰胺类药物如耐假单胞菌青霉素、头孢菌素等是常用的经验性抗生素。

总之，肺炎的抗生素治疗应尽早进行。一旦怀疑肺炎，应结合病因和患者身体状况，立即给予第一剂抗生素，控制病情发展。抗生素治疗后48-72小时，应评估病情。如果体温下降，症状改善，临床状态稳定，白细胞逐渐减少或恢复正常，说明治疗有效。若症状无改善，需仔细分析，根据痰培养、痰涂片、尿抗原、病原体抗体等相关检验结果的返回情况，及时调整用药方案。