凝血功能检查常用指标

罗光荣

高凝、凝血、出血、止血是最常见的临床情况。出血性疾病的筛查和诊断，血栓前状态和血栓性疾病的检查，各种抗凝剂的正确应用和预后估计，都依赖于对凝血状态的了解。解读凝血过程和常用的凝血指标，可以帮助医生和患者准确了解体内凝血状态是否存在障碍。

血液是如何凝固的？

狭义上，血液的凝固机制是指血管受损时身体所拥有的。凝血酶是由凝血因子按一定顺序依次激活生成的，最后纤维蛋白原变成纤维蛋白。广义的凝血还包括血小板的活性。

正常的血液循环系统使血液在全身顺畅循环，不会出现凝血现象。当血液从流动的液态变为不流动的凝胶态时，称为血液凝固。当人体微血管和小血管受损时，血小板相互粘附，聚集成团，在血管受损部位形成血小板血栓，部分或完全堵塞微血管的断裂部位，防止失血，这就是止血过程中的一级止血。但当血管受损时，单靠血管和血小板的止血作用并不能完全止血，而是要使受损部位的血液凝固形成凝块，凝固后再次止血，堵塞伤口，从而完全止血。止血过程中血液凝固的这一过程称为二次止血。第二阶段有三种止血方法，其中涉及许多凝血因子。当任何一种凝血因子的含量严重减少、缺乏或质量异常时，患者就会出现凝血机制紊乱。

1.内源性凝血途径。内源性凝血途径是指从XI因子激活(12)到X因子激活(10)的过程。血管受伤时，皮下组织暴露，血液中的因子I(12)接触皮下组织中的胶原纤维而被激活。被激活的因子XI(12)再激活因子XI(11)，然后激活因子X(9)形成(IXa-VIa-Ca2+-磷脂)复合物。这种复合物激活因子X(10)，然后一起形成凝血酶原激活物(Xa-Va-Ca2-磷脂)。

2.外源性凝血途径。意味着不是所有参与的凝血因子都存在于血液中，也有外源性凝血因子参与止血。这个过程从组织因子(TF)暴露于血液开始，到因子X的激活(10)。

临床上用凝血酶原时间来反映外源性凝血途径的状况。当组织受损时，大量的组织因子dish (TF)人体血液被释放出来。因子碟与因子VI(7)和血液中的钙离子形成(亚VI-Ca2+)复合物，激活因子10，然后共同形成凝血酶原激活物(Xa-Va-Ca+-磷脂)。

3.共凝固途径。是指从因子X(10)激活到纤维蛋白形成的过程，是内源性和外源性凝血系统共同的凝血途径。它包括两个阶段:凝血酶生成和纤维蛋白形成。

这些凝血因子的特点和凝血过程见下图。

常见凝血指标的检测

用于二级止血缺陷的常用凝血指标包括血浆凝血酶原时间(PT)、通过PT计算的PT活性、国际标准化比值(INR)、纤维蛋白原(FIB)、活化部分凝血活酶时间(APTT)和血浆凝血酶时间(TT)。

1.凝血酶原时间测量(PT)

反映主要外源性凝血途径中凝血因子的含量和活性，用于证明凝血酶原、纤维蛋白原、凝血因子2、5、7、10的先天性或获得性缺陷或相应抑制剂的存在。同时可用于检测口服抗凝治疗引起的凝血酶原(2)、因子7、因子10水平下降。据报道，在口服抗凝的过程中，保持PT为正常对照组的1 ~ 2倍是最合适的。

正常参考值:12 ~ 16秒。与正常控制相比超过3秒就是异常。

PT延长见于:①先天性因子2、5、7、10缺乏和低(无)纤维蛋白原；②获得性弥散性血管内凝血、原发性纤溶和维生素K缺乏；③血液循环中抗凝物质增多。例如存在口服抗凝肝素和纤维蛋白原降解产物(FDP)以及针对因子2、5、7和10抗体。PT延长最常见的疾病是肝病。因为凝血酶原是由肝脏合成的，所以急慢性肝损伤、肝硬化、肝癌患者往往凝血酶原不足，导致PT延长。

PT缩短可见于先天性因子5增加、口服避孕药和血栓性疾病。

2.国际标准化比率

INR是患者血浆凝血酶原时间与正常对照血浆凝血酶原时间之比的ISI乘方。即患者INR=Xc。x是血浆凝血酶原时间的比值，C是所用试剂的ISI值。

凝血酶原时间比值正常参考值:0.8 ~ 1.5。

由于不同来源、不同制备方法的试剂对结果影响较大，PT结果的可比性很差，尤其影响治疗结果的判断。因此，世界卫生组织(世卫组织)提出了国际敏感性指数ISI。它采用一种国际标准物质ISI1.0，将自产试剂与标准对照物质进行比较，确定试剂的ISI值。所以目前实验室试剂的ISI值都是厂家标定的。有了ISI值，同一标本在不同的实验室用不同的ISI试剂检测。虽然PT值不同，但测得的INR值相同。这样，结果就有可比性了。目前国际上强调用INR来监测口服抗凝药物的剂量，这是一个很好的表达。

WH0规定口服抗凝药时INR的允许范围为:非髋部手术前1.5 ~ 2.5；髋关节手术前2.0 ~ 3.0；深静脉血栓形成2.0 ~ 3.0；治疗肺梗塞2.0 ~ 4.0；预防动脉血栓形成3.0 ~ 4.0；人工瓣膜手术3.0 ~ 4.0。

3.凝血酶原活性

PTA(%)=(正常人凝血酶原时间-8.7)/(患者凝血酶原时间-8.7)

PTA是反映肝脏凝血功能的重要指标，也是反映肝脏储备功能的重要指标。它与疾病的严重程度和预后密切相关。PTA通常与前白蛋白、胆固醇和总胆汁酸一起用于评估肝功能分级。正常值为80 ~ 120%。

PTA的临床意义:① PTA (40%)出现在急性或重型肝炎的早期，常提示肝细胞大面积坏死的暴发性肝炎的先兆；②在慢性肝炎、坏死后肝硬化、酒精性肝硬化中，如果凝血酶原活性明显延长，且不能用维生素K纠正，则说明远期预后差，死亡率高；③重型肝炎时，肝细胞严重损伤坏死，上述凝血因子合成减少，严重肝损伤等原因引起的弥散性血管内凝血和纤溶显著延长凝血酶原时间，降低凝血酶原活性，常低于40%；在重型肝炎早期，凝血酶原时间和活性发生变化，因此常作为重型肝炎的早期诊断方法。④长期胆道梗阻和胆汁淤积也可使凝血酶原时间延长，活性降低，这与胆道梗阻和胆汁淤积影响维生素K吸收有关。而阻断时间短，无肝细胞损伤时，凝血酶原时间和活性正常。

4.活化部分凝血活酶时间(APTT)

反映主要内源性凝血途径的凝血因子的含量和活性，用于确认先天性或获得性凝血因子8、9、11的缺陷或其相应抑制剂的存在；还可以用来知道因子12、激肽释放酶(PK)和高分子量激肽释放酶(HMWK)是否缺乏。同时，APTT还用于监测肝素抗凝治疗或筛选狼疮样抗凝药物；此外，因子5和因子10、纤维蛋白原和凝血酶原的严重缺乏也可在APTT延长中表现出来。

正常参考值:24 ~ 36秒。如果与正常对照相比延长超过10秒，则可以判断APTT异常。

APTT延长可见于:①凝血因子8、9、11水平降低，如先天性血友病A、B、C分别缺乏因子8、9、11；也见于因子12、激肽释放酶(PK)和高分子量激肽释放酶(HMWK)缺乏的患者。②凝血酶原(因子2)、因子5、因子10、纤维蛋白原严重缺乏，如肝脏疾病、梗阻性黄疸、新生儿出血、肠道杀菌综合征、吸收不良综合征、口服抗凝、肝素应用、低(无)纤维蛋白原；③纤溶活性增强，如继发性和原发性纤溶亢进或血液循环中存在FDP④血液循环中有抗凝血物质，如抗凝血因子8和因子9抗体等。⑤系统性红斑狼疮和一些免疫性疾病。

APTT缩短可见于:①高凝状态，如DIC的高凝期，凝血物质进入血流，凝血因子活性增高；②血栓性疾病，如心肌梗死、不稳定型心绞痛、脑血管疾病、糖尿病合并血管病变、肺梗死、深静脉血栓形成、妊娠高血压综合征、肾病综合征等。

5.纤维蛋白原的定量

凝血酶一旦形成，纤维蛋白原(即凝血因子1)就可以转变成纤维蛋白，完成血液凝固所需的时间。血液中纤维蛋白原含量的测定可以反映凝血原料是否足够，是否过多。FIB减少不易形成血丝和血凝块，出血不易止住。纤维蛋白原是一种急性期蛋白，其升高往往是机体的非特异性反应。如果Fib过高，容易在体内形成血栓。

纤维正常参考值:2 ~ 4 g/L

FIB降低(1.5g/L)见于:①弥散性凝血(DIC)、原发性或继发性纤溶、重型肝炎、肝硬化；②也见于蛇毒治疗(如抗血栓酶和降纤酶)和溶栓治疗(UK，TBA)，所以是他们的监测指标。

FIB增高常见于:①感染，如毒血症、肺炎、轻度肝炎、胆囊炎、肺结核和长期局部炎症；②无菌性炎症，如肾病综合征、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。③其他如手术、放疗、月经期、孕期等也可略加。

临床上还有一种遗传性异常纤维蛋白原。患者的纤维蛋白原含量可能在正常范围，但定性异常。临床上可无症状或仅有轻度出血倾向。

6.凝血酶时间测量(TT)

凝血酶时间测量主要反映患者血液中抗凝剂的存在。与正常对照相比，超过3秒就是不正常。

凝血酶时间延长可见于:肝素或类肝素抗凝剂增加、纤维蛋白原降解产物(FDP)增加、DIC、纤维蛋白原低(无)等。

在血样中存在微小凝块或钙离子时，可以看到凝血酶时间的缩短。

通过以上测试，可以综合衡量凝血各阶段的障碍。在监测方面，口服抗凝治疗的监测首选PT；APTT主要用于监测静脉注射肝素治疗；TT光纤光栅可以监测溶栓治疗的效果。