认识肠系膜动脉硬化

李晓林

什么是肠系膜动脉？

肠系膜动脉是向肠(十二指肠、空肠、回肠和结肠)和肠系膜供血的动脉。它从腹主动脉发出，穿过腹干，进入并运行于肠系膜，分布于整个胃肠道。分为肠系膜上动脉和肠系膜下动脉，然后逐渐分支到各肠段，供应血液营养。肠系膜上动脉主要负责小肠和右结肠的血液供应，肠系膜下动脉主要负责左结肠和直肠的血液供应。如果这些动脉硬化，管腔变窄，产生血栓，或者被心脏落下的栓子堵塞，供血不足，就会导致肠道缺血坏死。

肠系膜动脉硬化的危害

动脉硬化会导致血液供应的器官组织出现缺氧缺血的临床表现，甚至导致器官衰竭，对器官危害极大，严重威胁人的生命健康。

肠系膜动脉硬化多见于老年人，患者多有高血压、冠心病、高脂血症、房颤或风湿性心脏瓣膜病等基础疾病，导致供血肠段缺血坏死，肠段功能受损。

正常情况下，肠壁的血供非常丰富，供应肠壁的各级动脉与动脉的分支之间有丰富的通讯网络，可以应付暂时性缺血。只有缺血时间过长，不能及时纠正，才会导致肠壁损伤。肠壁缺血时，首先损害的是代谢活跃的肠粘膜，表现为水肿、充血、糜烂、溃疡甚至出血。当局部血液循环仍未得到有效改善时，疾病会继续发展，进一步损伤肠段的肌层和浆膜层，造成肠壁全层缺血性梗死，从而出现腹痛、肠道功能障碍，甚至全身器官衰竭，危及生命。

肠系膜动脉硬化的症状

单纯的肠系膜动脉硬化不会引起腹痛，只有当肠壁出现供血障碍，不能及时纠正时，才会出现腹痛。随着缺血的加重，可出现腹胀、呕吐、呕血、便血，甚至高热、休克等危重病症，危及生命。因此，肠系膜动脉硬化的症状取决于动脉硬化的程度和缺血的紧迫性和代偿性。临床上常见以下三种情况。

1.急性肠缺血综合征。主要发生在肠系膜上动脉，主要病因是心脏血栓或动脉血栓。临床表现为急性起病，一般从脐周疼痛开始，持续不减，逐渐加重，但无发热、腹胀，并伴有心率加快。随着肠道缺血的进展，腹痛加重，可伴有恶心、呕吐；此时肠鸣音开始降低，腹胀，呕血或便血，休克，最后出现急性腹膜炎的体征。ⅰ型是一种急危重症，常危及生命，必须高度重视。对于50岁以上房颤、心脏瓣膜病、近期其他部位栓塞或平时有餐后腹痛史的患者，如果出现急性腹痛，但按压腹部时体征轻微，应高度警惕此病的发生，尽早完善相关检查，早期诊治。

2.缺血性结肠炎。它发生在肠系膜上动脉和肠系膜下动脉的交界处，病变位于脾曲、降结肠和乙状结肠。多为急性起病，表现为左腹痛、便血。虽然病变是急性的，但往往是自限性的。随着动脉侧支循环的形成，结肠缺血可迅速改善，但往往留下疤痕狭窄，病后会间歇性出现左腹痛、排便困难等症状。

3.慢性肠缺血综合征。好发于肠系膜上动脉，多见于50岁以上的患者。由于动脉粥样硬化斑块造成的肠系膜上动脉部分阻塞，不能在饭后为小肠提供足够的血流量，以满足小肠对食物消化吸收的需要。腹痛是由小肠动脉缺血性痉挛引起的。这种类型的特点是餐后腹痛，一般发生在饭后15 ~ 30分钟，持续2 ~ 3小时。而且患者往往因为餐后腹痛而不敢进食，食量减少，导致身体变瘦。这种类型起病缓慢，往往不能引起足够的重视。即使看了医生，也很难做出明确的诊断，所以治疗往往不及时，延误了诊治。所以，如果出现以上腹痛特征，就要高度重视。

肠系膜动脉硬化的检查和诊断

肠系膜动脉硬化的症状往往不典型，一旦发生缺血性坏死，往往起病急。积极的针对性检查有助于明确诊断。

1.实验室检查。往往能提供有用的线索。急性肠缺血综合征患者，白细胞总数常明显升高，可达20×109/ L以上，血中淀粉酶和脂肪酶常升高，但无急性胰腺炎的临床表现。缺血性结肠炎和慢性肠缺血综合征，常规实验室检查常无明显异常。

2.x光检查。对肠系膜动脉缺血的诊断没有帮助，但能提供一些诊断线索。急性肠缺血综合征患者，由于缺血早期小肠收缩，腹部CT显示小肠无积气。随着缺血的加重，逐渐出现肠麻痹。腹部CT显示小肠、结肠扩张膨胀，肠壁因水肿而增厚，常导致脾曲病变突然停止。肠壁坏死时，肠气溢出进入肠壁，聚集在浆膜下。X射线显示肠壁的半透明带或环。缺血性结肠炎患者进行钡灌肠检查时，可发现结肠狭窄、痉挛、水肿、溃疡等征象。

3.结肠镜检查。对缺血性结肠炎有诊断价值。结肠镜检查显示病变肠段结肠粘膜水肿、溃疡和出血。活检显示典型的缺血、坏死、粘膜下水肿、出血、毛细血管扩张和红细胞。短期病变的特点是变化快。几天后，结肠镜检查显示出明显的改善。因此，肠血管造影对缺血性结肠炎的诊断不是必要的。

4.多普勒超声检查。可以观察肠系膜动脉的血流速度，计算其血流量，初步测量狭窄部位，有助于慢性肠缺血综合征的诊断。

5.肠道血管造影。急性和慢性肠缺血的诊断是最重要的。它能准确判断缺血的部位、范围和程度，从而做出正确的诊断。血管造影上侧支循环丰富者往往提示慢性肠道缺血；侧支循环的缺乏表明血管痉挛的共存。因此，血管造影也有助于为手术治疗设计治疗方案。

肠系膜动脉硬化的治疗

肠系膜动脉硬化的症状一旦出现，往往预示着病情的紧急和严重。在快速明确诊断的基础上，应及时采取以下治疗措施，尽量避免盲目止痛等对症治疗而延误病情。

基础治疗目前治疗动脉硬化没有特别有效的药物。但是基础治疗对于日常的防治是非常重要的。首先要做好生活方式的改变，包括戒烟戒酒，适当加强锻炼，控制体重，保持大便通畅，低盐低脂饮食。同时预防性使用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物，口服他汀类药物稳定动脉粥样硬化斑块。

急性肠缺血综合征的治疗包括禁食、支持疗法、纠正水电解质紊乱、抗感染和抗休克。应进行早期诊断和早期手术干预。延误诊治的患者死亡率会明显增加。一般来说，肠系膜上动脉栓塞的手术效果较好。慢性肠缺血综合征，多次手术切除病变血管段或搭桥手术；介入治疗，如血管成形术或支架植入术也是可行的。

对于缺血性结肠炎，无论手术治疗，药物治疗都是合适的。包括禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、抗休克、纠正酸中毒和支持治疗。如果引起血管痉挛，可用血管扩张剂如罂粟碱静脉注射。