细数肺炎家族谱

同里街

肺炎是一种常见的呼吸道疾病。在没有抗感染药物的年代，肺炎死亡率极高。20世纪中期以后，随着抗感染药物和疫苗的使用，虽然肺炎仍是常见的死亡原因之一，但该病的死亡率已明显下降。近年来，人口老龄化导致慢性病增加，细菌和病毒不断变异，抗生素的滥用导致各种病原体耐药性增加。同时也伴随着病因诊断难度的增加。作为一种常见病，肺炎有时很难诊断和治疗。这对诊断和治疗都是不利的。肺炎的种类很多，是一个“大家庭”。我们需要对肺炎有一个整体的认识，同时也要掌握各种肺炎“谱系”的特点，有利于疾病的预防和治疗。

肺炎的分类

广义的肺炎是指末端气道、肺泡、肺间质的炎症，是一大类疾病。致病微生物(包括细菌、病毒、真菌或其他稀有微生物)、理化因素、免疫诱导损伤、过敏、药物等感染性和非感染性因素均可引起该病。常见的临床症状包括发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难和咯血。不同类型的肺炎有不同的症状和共同的病原体。目前主要根据病因、发病环境、解剖等进行分类。

病因分类

按照病原学分类，最常见的是感染性肺炎，顾名思义，是由于感染病原微生物而获得的肺炎。细分常分为病毒性、细菌性、非典型病原体性和真菌性肺炎。

儿童肺炎主要由病毒和非典型病原体引起，其次是细菌。与儿童相反，细菌性肺炎常见于成人，其次是病毒性和非典型病原体。

引起肺炎的常见病毒有流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等。

病毒性肺炎大家都不陌生，多为季节性，比细菌性传染性更强。你还记得当年的“非典”吗？是冠状病毒引起的肺炎。这种首次出现在武汉的不明原因肺炎，最终被确认为新型冠状病毒肺炎。每次新病毒出现，都是一场硬仗。感染病毒的患者通常表现出急性发热、头痛、全身疼痛、疲劳等症状。外周血白细胞通常实验室正常或低于正常，淋巴细胞比例增高，而外周血乳酸脱氢酶(LDH)、肌酸激酶(CK)常增高。胸部影像学显示双肺弥漫性磨玻璃影和浸润影。最好的诊断是检测呼吸道核酸，然后选择相应的抗RNA或DNA病毒药物。大多数病毒性肺炎是自限性的，但还是要注意。因为病毒性肺炎容易引起重症肺炎。氧合指数结合外周血淋巴细胞绝对值有助于预测病毒性肺炎的死亡风险。

细菌性肺炎是最常见的感染性肺炎，常见的感染途径是微量吸入上呼吸道定植菌。病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等。细菌性肺炎的症状大多是典型的发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。血常规检查通常显示白细胞总数和中性粒细胞比例明显升高；C反应蛋白(CRP)和降钙素原(PCT)的升高也有助于诊断。胸部x光显示肺段部分实变。另外，通过痰涂片、痰培养、尿抗原、病原体抗体等检测，可以判断细菌的类型，进而选择能够覆盖病原体的抗菌药物进行治疗。

还有一些非典型病原体，如肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等，引起肺炎的一些非典型症状，轻症肺炎。比如最常见的肺炎支原体肺炎，常表现为低热、乏力、干咳、皮疹、耳痛，少数会影响胃肠道、心脑血管、凝血、皮肤、关节等。如果患者年龄小于65岁，基础疾病少，伴有顽固性咳嗽，影像学无明显肺部实变征象，胸部检查无明显异常，外周血白细胞、中性粒细胞计数正常，可考虑支原体感染。

真菌性肺炎很少见。长期住院患者基础疾病多，菌群紊乱。当他们的免疫力低下时，真菌开始大量繁殖。还有一部分人与真菌密切接触，比如经常接触鸽子粪便和动物皮毛的人，很容易引起真菌性肺炎。常见的病原体是曲霉菌、隐球菌和念珠菌。真菌性肺炎的临床表现无特异性，容易误诊和漏诊。通常伴有1，3-B-D葡聚糖抗原(G试验)和半乳甘露聚糖抗原(CM试验)值升高，影像学表现常为晕征和新月征。因为容易出现肺空孔，所以往往需要与肺结核、肺脓肿相鉴别。

理化因素包括放射性、胃酸吸入、药物等。比如一块肉吸入后不小心进入气道。呛咳，如果顺利，你会不由自主地从气道排出。但是这种咽反射也会导致肺损伤；另外，牙髓在无菌状态下不进入气道，牙髓表面的微生物感染肺部，也会引起肺炎，即呼吸道肺炎。同样，胃酸倒流也会造成这样的情况。更重要的是，胃酸本身也会对气道造成化学损伤。

根据发病环境分类

如果按照发病环境对肺炎进行分类，可以分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎两大类。肺炎大多是临床确诊，因为病因和病原体一时难以确定，根据发病环境分类可以初步指导经验性用药。

社区获得性肺炎(CAP)是指在院外遭受的肺实质(包括肺泡壁，即广义的肺间质)的炎症，包括由有明确潜伏期的病原体感染，在入院后平均潜伏期发病的肺炎。如果不区分年龄段，肺炎支原体和肺炎链球菌最常见，其次是流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌等其他，铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌很少见。

目前公认的社区获得性肺炎的诊断标准是:①社区发病；②临床表现为新发咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难、咯血；发烧；肺音或实变征象；白细胞计数> 10×109/ L或医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院48小时后在医院内发生，潜伏期不存在的肺炎。医院获得性肺炎一般比社区获得性肺炎严重，多发生于免疫力低下的患者。由于住院时间长，医院是多重耐药和强致病性病原体的聚集地，耐药基因会在病原体之间发生交换，所以医院获得性肺炎的治疗难度更大，治疗时间更长。众所周知耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)，普通青霉素根本起不到作用。对氟喹诺酮类、氨基糖苷类、大环内酯类、磺胺类和四环素类有不同程度的耐药，仅对万古霉素敏感。

还有其他类型的医院获得性肺炎，如呼吸机相关性肺炎(VAP)，是指患者接受机械通气或停止机械通气拔除人工气道后48小时内发生的肺实质感染性炎症反应。机械通气使气道壁容易粘附病原体，使用呼吸机的患者缺乏咳嗽能力，病原体更容易侵入肺部。VAP是机械通气过程中常见且严重的并发症之一。如果成像前后有对比，可以清楚地看到机械通气前后的炎症变化。

解剖

解剖学上可分为三类:大叶性(肺泡)肺炎、小叶性(支气管)肺炎、间质性肺炎。解剖分类与影像学检查密切相关。胸片和CT对暂时难以确诊的肺炎的诊断也有帮助。如大叶性肺炎典型的影像学表现为肺实质炎症，常累及整个肺段和肺叶，致病菌多为肺炎链球菌；小叶性肺炎的影像学表现多为沿肺纹理的斑片，常累及肺下叶；间质性肺炎多在间质性肺，表现为毛玻璃影、网状和小叶间隔增厚。

肺炎的治疗

一般来说，生活中的肺炎是指感染相关性肺炎，治疗多为抗感染治疗。在询问患者情况时，需要关注肺炎的流行情况，详细询问病史，了解患者的既往史、个人史、职业史、家族史，详细检查患者的体征，有助于我们对病情做出初步判断。对于疑似诊断的患者，需要进一步检查才能确诊。病原体确诊后再进行治疗通常是一种理想的状态。但很多病因检查耗时较长，检出率有限。在这种情况下，最初只能进行经验治疗。所以，对病史了解的越多，就越能接近病原体的真相，尽早控制感染。密切禽类接触史，需警惕禽流感；孩子在家感染呼吸道感染，可能是支原体感染；外出在水边玩耍或长期使用空音，可考虑嗜肺军团菌感染；淋雨或辛苦工作，要和肺炎链球菌肺炎区分开来。不同的肺炎携带的病原体和症状不同，治疗原则也不同，要注意鉴别诊断。

在治疗肺炎时，我们应该首先评估患者疾病的初始严重程度。社区获得性肺炎通常通过肺炎严重指数评分(PSI)和CURB-65评分来判断。重症社区获得性肺炎的常见病原体包括肺炎球菌、军团菌和病毒。现在普遍认为部分肺炎球菌已经对青霉素高度耐药，所以记得选择覆盖耐药菌的药物，尽早、足量使用。

病原体分类后，细菌性肺炎应使用抗菌药物，真菌性肺炎应使用抗真菌药物，病毒性肺炎应使用抗病毒药物。如果免疫力低，也可以考虑接种流感疫苗。由此可知，病毒感染时选择抗生素是无效的。病毒和细菌不是同一种类的。除非患者并发细菌感染，否则单纯使用抗生素无法有效控制症状。选药也要注意菌群覆盖面不宜过大，一是针对性不强；二是容易引起菌群失调和耐药，尤其是长期使用抗生素或免疫缺陷的患者。

在感染的治疗过程中，要时刻关注患者的病情变化，及时复查血常规及相关病原微生物，以判断初期治疗是否成功。如果不成功，是否是因为病原微生物没有覆盖，下一步是否可以升级抗生素治疗；或者其他，比如非传染性因素，患者身体素质差；等等。如果初始治疗成功，可以考虑降压治疗或者确定结束治疗的时间。出院后注意随访。

了解肺炎的“家谱”，对肺炎有清晰的认识，才能选择合适的药物进行针对性治疗，避免抗生素的滥用和误用。对于一些常见的肺炎，可以区分严重程度，借助病史、体征、检查进行初步经验性治疗，对患者预后非常有利。