颈椎病手术从前路做还是后路做好

罗光荣

颈椎病的手术路径有两种，即从颈前或颈后入路，临床上也称为前后入路。那么，从前面做好还是从后面做好？目前在脊柱外科学界是一个有争议的话题。既然有争议，就说明不能简单说哪个更好。要看患者的实际情况，各有利弊。要了解这个问题，首先要了解颈椎的解剖结构。

颈椎解剖结构

人体脊柱由7块颈椎、12块胸椎、5块腰椎、骶骨和尾骨组成。而颈椎和腰椎是由环状的椎骨组成的，每一个都是通过中间的椎间盘和后面的小关节相互连接，串在一起就像一颗算盘珠。每块椎骨的“环”连接在一起，形成骨管，医学上称之为“椎管”。脊髓在椎管内运行。和脑组织一样，是由嫩如豆腐的神经组织组成的。连接脊髓的脊神经根穿过每块椎骨的椎间孔，支配身体和四肢的感觉、运动和反射。颈椎间盘退缩/病变后，椎间隙变窄，椎间盘向四周膨出，椎体边缘产生骨赘(也称骨质增生、骨刺)，会使椎管变窄，压迫脊神经，从而引起各种颈椎病症状，如颈/肩痛、四肢麻木无力等。(参考下图)

从颈椎的解剖可以看出，在脊髓的前方，主要有椎体、椎间盘和脊柱后纵韧带。脊柱退变过程中，椎体边缘会形成骨赘；椎体间的椎间盘也会退变老化，进而膨出、突出、脱出；在某些特殊情况下，部分患者的后纵韧带会骨化增厚。骨刺、突出的椎间盘、肥大的后纵韧带都来自脊髓前方，主要造成脊髓的压迫。

在脊髓的侧前方，在两个相邻的颈椎骨之间形成有钩椎关节。钩椎关节变形增生后，主要影响脊髓外侧发出的神经根。

在脊髓的后部，有脊椎的椎板和黄韧带。脊髓退变时，椎板和黄韧带会增生肥大，向前压迫脊髓后部。

那么，压迫脊髓的升压药应该从哪个途径取出呢？很简单，原则是哪里有压迫，哪里就有反抗。以及前方和侧前方的压迫，当然从前方入路切除更方便；后方压迫，从后方切除更彻底！

前路手术的适应症

颈前路手术包括颈前路椎间盘切除、减压和植骨融合、颈前路椎间盘切除和植骨融合或两者的组合。其实颈椎病对脊髓组织的压迫主要来自椎体骨赘、退变椎间盘和骨化韧带，即主要来自脊髓前方。所以现在70% ~ 80%的颈椎病手术都是从前路进行的。

做颈椎前路减压手术，患者不禁会有疑问:颈椎前方有很多重要的组织器官，包括食道、气管、颈动静脉、甲状腺等等。以前做马路安全吗？答案是安全。从前可以选择沿颈部横纹的小横切口，愈合后几乎看不到，避免伤口结痂后颈部活动不便，导致脖子歪。切断颈前部的薄肌肉和筋膜后，就可以沿着一个天然的缝隙(内脏鞘和血管鞘)避开上述重要的组织和器官，到达颈椎前部。而且颈椎前面的结构比较活动，很容易被专门的牵开器拉开。这个小切口还可以稍微上下移动，可以从一个小切口解决多个椎间盘的问题。

颈椎充分显露后，选择哪种手术都非常方便，即椎间盘切除、减压、植骨融合、椎体切除、减压、植骨融合，还是人工椎间盘置换。所以现在颈椎病手术基本都是从正面做。

后路手术的适应症

但是，前路也不是万能的。如果宫颈病变的节段太多，前创口上下活动的范围毕竟有限；如果用钛板固定种植体，其长度是有限的。这个时候，我们不能选择前面的路，只能选择后面的路。还有，如果颈椎病变的节段太高，比如颈椎3以上，由于下颌的阻碍，不能由前路完成，需要改为后路。另外就是特例，比如颈椎后纵韧带骨化。一是病变范围大，涉及多个节段；而且骨化的韧带往往有粘连，所以前路手术风险更大，也会选择后路手术。

也就是说，后路手术适用于多节段颈椎病(三个以上椎间盘)、颈椎管狭窄症或后纵韧带持续骨化的患者。但不适合颈椎后凸的患者。

颈椎后路手术主要是后路单开门椎管扩大术。说白了，就是把脊髓后面的椎板和韧带从上到下，从一侧或两侧翻过来，扩大脊髓后面的空空间。来自后方的压迫自然减轻，手术风险比颈椎前路小很多。虽然前面的压力还在，但是脊髓可以向后逃逸。

在颈椎前路手术技术熟练，颈椎前路手术器械不发达的情况下，颈椎后路手术流行了很久。但是，后路手术也有一些问题需要考虑。

1.颈椎后方肌肉韧带广泛损伤，术后康复困难。这是因为肌肉和韧带与颈椎后部结构紧密接触并牢固固定，后部肌肉韧带可以起到固定和维持颈椎姿势、牵拉颈椎的作用。

如果你想暴露椎板，对不起，你必须把肌肉和韧带与骨骼之间自然而充分的连接分开。

2.后路手术多涉及对多个节段的固定融合，对颈椎的活动度影响较大，所有患者术后都有一种颈部僵硬的感觉。

3.颈椎后路手术的原理是将脊髓向后移动，以避免前方的压迫。但在脊髓向后运动的过程中，颈5神经根会受到牵拉，部分患者会出现颈5神经根损伤的症状，如肩痛等。所以，现在脊柱外科医生面对颈椎病时，只有在迫不得已的情况下才采用后路手术。

如何选择，因人而异，因病而异。

临床上还是有一些脊髓压迫的患者，无论是之前还是之后都是非常严重的。这样的话，单独对于前面或者后面的路都是不合适的。这时候医生可以选择前后路联合手术。一般患者俯卧位先做后路，如颈椎后路单开门椎管扩大术；然后翻身至仰卧位，从前路做减压固定。当然，这种情况很少。

总之，颈椎病手术无论是前路还是后路，关键在于脊髓受压的方向和病变部位受压节段的数量，还需要结合患者的颈椎曲度做出适合患者的选择。