肺癌原位癌是良性还是恶性

赵晓刚

近年来，由于肺癌发病率的不断上升，许多名人也死于肺癌，因此人们越来越重视肺癌，希望通过影像学检查实现早期发现，将其遏制在萌芽状态。但问题随之而来:肺部检查报告中频繁出现的“毛玻璃结节”是肺癌的早期表现吗？应该去掉吗？

我曾经在《大众健康》杂志撰文介绍了磨玻璃结节究竟是什么。要知道，肺部磨玻璃结节是一种基于密度改变的影像学表现，只要是肺泡腔充气程度的任何改变，都可以在CT影像上形成磨玻璃结节：表现为类似磨砂玻璃，呈现云雾状的圆形、类圆形病灶（3厘米以内）。也就是说，磨玻璃结节只是影像学上一种客观的描述，炎症感染、肿瘤都可以表现为这样的影像。

我曾经在流行健康杂志上写过一篇关于毛玻璃结节的文章。你知道，肺部毛玻璃结节是基于密度变化的影像学表现。只要肺泡腔内充气程度有任何变化，CT影像上就可形成磨玻璃结节:表现为毛玻璃样，呈云雾状圆形或类圆形病变(3 cm以内)。也就是说，毛玻璃结节只是影像学上的一个客观描述，炎症、感染、肿瘤都可以表现为这样的影像。

肿瘤所致肺部磨玻璃样结节的病理特征可分为四种类型:不典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微创腺癌(Mia)和浸润性腺癌(IA)。非典型腺瘤样增生是一种癌前病变，被认为是肿瘤的良性阶段。建议定期随访。微浸润性腺癌(MIA)和浸润性腺癌(IA)被认为是肿瘤的恶性阶段，建议手术切除。

手术随访的争议将随之而来。这是一个客观和主观相结合的哲学问题，不是简单的操作和跟风的选择。更新世卫组织分类，引起热议。

原位腺癌的分类长期以来一直存在争议。它曾被世界卫生组织(世卫组织)列为肺癌的超早期，尽管许多专家对此持否定态度。2021年4月出版的《世卫组织胸部肿瘤分类》第五版肺肿瘤分类目录中，将原位癌和不典型腺瘤样增生从腺癌目录中删除，归入前体腺体病变，而微创腺癌仍归入腺癌。

此后引发热议，专业医生看法不一，身处其中的患者更是一头雾水。

争议的核心问题是:一方认为既然原位癌与癌前病变并列，且不再是恶性肿瘤，而是肿瘤的良性阶段，自然不需要手术切除，那么侵入性治疗就是过度治疗。当然，另一方是反对这个观点的。

世卫组织分类的改进强调了原位腺癌的惰性生物学行为，但其病理编码和定义没有改变。换句话说，原位腺癌仍然是局限在上皮内的癌细胞，但对周围组织、间质、血管和胸膜没有侵犯。具有与良性阶段的不典型增生相同的特征，可认为是肿瘤的良性阶段。所以原位切除腺癌后治愈率可达100%。但是原位腺癌是不是不需要手术切除，不属于恶性肿瘤？积极和过度，一对矛盾。

我们必须承认，只有完全切除的肿瘤才能诊断为原位腺癌。肿瘤标本活检不能诊断为原位腺癌，因为不能排除未活检的其他部位没有侵犯间质、血管或胸膜。目前不建议术前对肺内磨玻璃结节进行诊断性穿刺活检，因为存在一定的假阴性、气胸、血胸、针播散等风险。

术前给出的原位腺癌的诊断意见都是医生根据结节的大小、形状、密度等影像学参数做出的经验判断，并不是100%准确，甚至术中冰冻病理也无法准确判断。

因此，无论是影像学还是术中病理学，都无法精准实现原位腺癌的诊断.只有通过手术切除之后的石蜡病理才能明确诊断。千万不要单纯认为原位腺癌就不需手术切除了。

因此，无论是影像学还是术中病理都不能准确实现原位腺癌的诊断，只有手术切除后的石蜡病理才能明确诊断。不要简单的认为原位腺癌不需要手术切除。

我们只知道大部分原位癌属于惰性生长:3 ~ 5年往往生长1 ~ 2mm，有的生长较慢，但也有少数情况生长较快，密度增加，转移风险增加。原因不清楚。所以，即使原位腺癌处于良性阶段，我们仍然不能断定它永远不会发展变化，也不能杜绝它转化为微小浸润性腺癌的可能性，更不能阻止它向恶性阶段发展的趋势。

对于肺部磨玻璃样结节，诊断为原位腺癌的患者，定期随访观察动态变化是临床可行的方案。即使是在原位腺癌结节和密度增大的情况下进行手术，从大概率事件来说还是相对安全的，但不代表低概率的极端病例就不会发生。

目前，CT是追踪肺部磨玻璃样结节的唯一方法。通过CT随访，定期观察动态变化，如有增大、密度增加考虑手术。这是一个常见的临床随访方案的毛玻璃结节在肺部。

但长期CT随访会带来辐射效应的累积，这一点也值得注意。国外研究表明，10年内辐射诱发肺癌和其他癌症的发病率分别为万分之3和万分之5。因此，一般建议磨玻璃结节肺原位腺癌患者延长随访间隔，以避免辐射影响。

不要简单的认为医生对原位腺癌患者做手术就是过度治疗。毕竟在有明显浸润性腺癌迹象的情况下建议手术，并不符合肺癌早诊早治的原则。也不要强调原位腺癌患者必须马上手术，犯了“误杀一千不如放过一个”的错误。早诊早治和过度治疗是一对辩证矛盾，它们之间所谓的程度衡量也是对患者切身利益的考量。面对纠纷，一定要冷静选择。

虽然不典型腺瘤样增生和原位腺癌被归类为前体腺体病变，但对其生物学行为的描述并没有改变。患者要理性对待原位腺癌，不能“心太大”也不能“心太小”，既不能忽视也不能如坐针毡。既怕手术伤害又怕CT辐射，是典型的“前怕狼，后怕虎”的焦虑心态。记住两害相权取其轻。随访需要规律，选择需要果断，相信大概率事件，理解小概率问题，冷静面对手术和随访的争议。

总之，如果肺部磨玻璃结节倾向于诊断为原位腺癌，那么手术和随访的争议也就随之而来。这是一个客观和主观相结合的哲学问题，不是简单的操作和跟风的选择。引用国外学者的观点:“现实是我们都像盲人一样，试图描绘一个无法完全观察到的实体。我们必须注意不要过分强调某个特定的观点，也不要从某个特定的观察中得出结论。”就像是重演了“盲人摸象”的故事。虽然有很多争议和观点，但我们都离真相更近了一步！