医疗侵权归责原则的概述,侵权责任法规定医疗侵权的归责原则

王

摘要:医疗机构作为与人民群众生命健康利益密切相关的“窗口”行业，自然成为点燃各种矛盾的导火索。据统计，2010年全国医疗案件超过100万起，卫生部统计平均每家医院有40起医疗纠纷。在很多省份，医疗纠纷甚至已经上升到民事纠纷的第一位。本文主要分析了我国医疗侵权责任的现状，并对其进行了进一步的探讨和研究。

关键词:医疗侵权；医疗系统；损害赔偿责任

1我国当前医疗侵权的社会现状

近年来，我国医疗伤害事件、医疗纠纷和医疗诉讼不断增加。据中消协统计，1996年至1998年三年间，共直接收到医疗纠纷书面投诉3.28万件，1996年平均收到医疗投诉2.64万件，1997年10.17万件，1998年11.75万件。中国医院管理学会对全国326家医院的问卷调查显示，医疗纠纷发生率高达98.4%。在这326家医院中，2000年医疗纠纷索赔总额约为6000万元，平均每家医院21万元。据湖南省卫生厅统计，2000年1月至2001年7月，湖南共发生医疗纠纷1110起。发生了568起包围医院和殴打医务人员的事件，398名医务人员受伤，32名致残；医院里有179具尸体。

在本地，以北京、上海为例。据北京市海淀区法院统计，2001年的医疗纠纷有20多起，只有一名法官负责医疗纠纷诉讼。2002年，此类案件猛增至50余起，人民法院法官增至3至6人，专门从事医疗纠纷诉讼。这说明近年来医疗侵权案件比较猖獗，而且从纠纷程度来看，根据上海市第二中级人民法院的统计，医疗纠纷案件的二审调解难度相对更大，本次二审调解率相对较低。2002年审结29件，调解率为零；2003年审结64件，调解2件，调解率3.1%；2004年审结65件，调解2件，调解率3.1%；2005年上半年，结案29起，调解1起，调解率为3.4%。

综上所述，其滋生的根源是医疗侵权事件没有得到妥善合理的解决，也反映了我国对医疗侵权的处理不彻底，急需完善相关法律法规。

2医疗侵权案件中的实际问题

2.1举证责任的分配

考虑到患者在医疗侵权案件中的弱势地位，以及患者对医疗专业知识不熟悉，为了保护患者的权利，2001年颁布的《证据规定》第四条规定:“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构以医疗行为与损害结果之间没有因果关系、不存在医疗过错为由承担举证责任。”这一规定使得举证责任倒置。患者只需要证明医疗机构有诊疗行为和自己受到的损害，医疗方负责过错和因果关系的证明。举证责任倒置虽然为患者提供了更多的保护，但有矫枉过正之嫌。目前人类发现的疾病种类繁多，能完全治愈的不到10%。到目前为止，其中的30%仍然无法治愈，而剩下的60%则与人自身的免疫系统有关。医院适用举证责任倒置，通过举证责任分配将因果关系和过错不能确定时的不良后果返还给医院，是不公平的。其次，举证责任倒置的适用会导致医院的防御性治疗，医生在治疗过程中为了避免无过错的医疗纠纷，存在自我保护的心理。比如在一些紧急情况下，没有人愿意去冒险，本来可以挽救的生命就失去了；举证责任适用颠倒，导致过度治疗。医生为了保存证据，避免医疗纠纷，可以不拍疾病的片子，导致看病贵，看病难，增加了患者的负担。患者承担的举证责任减轻，滥用诉权的现象增多。

然而，随着2009年《侵权责任法》的颁布，情况有所改善。第五十四条规定:“患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，附属医疗机构应当承担赔偿责任。”法律将医疗侵权的归责原则界定为过错责任原则，即一般情况下要求患者证明医生行为的过错，并承担未能证明的后果。该条款适用于大多数医疗侵权案件。但考虑到患者缺乏举证能力，《侵权责任法》第五十八条也规定了患者的损害有以下三种情形:违反法律、行政法规、规章以及相关诊疗规范的规定；或者隐瞒、拒绝提供与纠纷有关的案件信息；伪造、篡改或者销毁病例资料，推定医疗机构的过错。只要患者证明医疗机构有上述三种情形之一，即推定医生有过错，医生承担过错不存在的举证责任。否则，无论过错存在与否，医生都要承担不利后果。

2.2鉴定意见

专家意见是判断医疗侵权案件的重要依据，在某些案件中直接起着决定性的作用。鉴定意见可以揭示医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的诊疗行为、患者是否受到损害、诊疗行为与患者损害之间是否存在因果关系、医疗机构及其医务人员是否存在过错等等。

虽然鉴定意见省时省力，可以作为直接判断的依据，但在某些情况下鉴定结论并不合理:

①鉴定程序的启动有时缺乏案例等相关证据材料。

②很多医疗侵权纠纷都是目前医学知识无法解释的难题。即使依靠鉴定，仍然无法得出结论，尤其是对于一些医疗侵权诉讼的因果关系和一些技术上的过错，鉴定往往无法得出确切的结论。

③鉴定机构可以挂靠在医院，无疑会使鉴定结论偏向医院医生。

(4)从经济上讲，一些鉴定机构地面定价，给患者的医生造成了很大的经济压力。

2.3补偿金额比例的确定

2.3.1医疗过失在医疗损害后果中的责任程度

医疗过失损害的参与一般可分为完全责任、主要责任、同等责任、次要责任和无责任。责任程度取决于医疗过失对患者损害的责任程度，赔偿责任程度取决于过失责任程度。区分主要原因、次要原因、直接原因和间接原因后，确定医疗行为中过错程度的赔偿比例。

2.3.2医疗损害后果与患者原有疾病状况的关系

造成医疗损害时，要对原发病的原因有清醒的认识。对于已经患病的受害人，如果医生在抢救中存在轻微过失，应当认定原发病是造成医疗损害的主要原因，医疗过失只是次要原因。如果被害人的疾病不是死亡的结果，而是由于医务人员的重大过失导致患者死亡的，致病原因是次要原因，医疗机构应当承担主要责任。

以上因素都可以通过一些专业的鉴定方法来确定。但是，这些证据并不是绝对有效的，法官仍然可以行使自由裁量权来确定最终的赔偿比例。

3.完善医疗侵权责任制度

3.1其他国家医疗侵权责任制度的规定

3.1.1美国的惩罚性赔偿和定期赔偿制度

惩罚性赔偿不仅是对原告的赔偿，也是对故意犯罪者的惩罚。一般是指法院做出的赔偿金额大大超过实际的损害赔偿。就数额而言，惩罚性赔偿远远高于实际损害赔偿。从功能上看，惩罚性赔偿的功能不仅仅是赔偿被告，更重要的是通过增加经济负担来威慑违法行为。

我国目前采用的是补偿性处罚，即在损害发生后，采取一定的救济措施，赔偿受害人的全部损失，使其恢复原状。其目的是弥补损失。惩罚性赔偿一般有三大功能:补偿功能、制裁功能和遏制功能。通过高额惩罚性赔偿实现全额赔偿功能，以弥补单一有限赔偿的赔偿不足；惩罚恶意侵权和违法行为，增加其经济负担，从而达到制裁的效果；惩罚性赔偿可以约束侵权人，让其吸取教训，避免类似行为发生。

在补偿方面，美国采用定期补偿的方式。根据美国《1975年医疗损害赔偿改革法案》的相关规定:“对于医疗过失案件中未来财产损害和非财产损害的定期赔偿，陪审员可以决定允许未来医疗费用和误工费为5万美元或以上，并要求侵权人在受害人生前以定期赔偿损害的形式进行赔偿，但受害人不能要求超出实际需要的损害赔偿。”这个系统有点类似于分期付款。它不是一次性支付全部赔偿金，而是根据受害人的身体状况和当时的社会水平(避免通货膨胀等因素导致的货币贬值)，通过在侵害发生后的若干年内支付年金的方式，对受害人进行分期赔偿。这一制度既能保证受害人获得预期的赔偿，又能在长期赔付过程中制定合理的赔偿计划，避免受害人因一次性赔偿而暴富，避免因受害人过早死亡而导致不必要的赔偿金额。

3.1.2德国的医疗损害责任鉴定制度

根据德国《第二修正案损害赔偿法》，在医疗损害赔偿责任体系中，必须对医生的责任进行鉴定。在医疗损害赔偿责任的诉讼程序中，要确定医生的责任，法官必须组织医学专家对责任是否存在进行鉴定。

德国的医疗事故鉴定机构是医学会分会内设立的医疗损害鉴定委员会。它是一个非政府组织，不仅有鉴定责任的权力，而且可以调解医疗损害赔偿纠纷。医生责任鉴定的程序委托给了医师协会，法院有符合条件的医生名单。当事人申请医生责任鉴定时，负责案件审理的法官从名单中选择医疗领域最权威的医生作为鉴定人。

近年来，随着医疗侵权纠纷的增加，德国法院系统发展了专门审理医生责任案件的合议庭。合议庭成员必须具备医疗事故方面的专业知识和技能。对于受委托进行医学鉴定的鉴定委员会的医师，增加了就评委提出的问题为评委作出鉴定结论和相关说明的义务。鉴定委员会的鉴定结论对审理案件的法官没有约束力。法官可以根据内心判断规则接受或拒绝鉴定结论，但必须在判决书中说明理由。如果判决被直接驳回而没有说明理由，上诉法院可以撤销判决。如果之前的鉴定结论不被法官认可，当事人也可以向法官申请组织鉴定委员会进行鉴定。

3.1.3韩国的过失相抵原则

过失相抵是指在计算加害人因债务的违约或侵权行为受害人的过失而应支付的损害赔偿额时，相互抵销的制度。我国《侵权责任法》也明确规定，受害人有过错的，免除或者减轻其责任。但不同的是，韩国的过失相抵原则是基于损害赔偿的公平负担和诚实信用原则。此外，在审判中，即使当事人不主张过失相抵，法院也会根据自己的权限参考损害赔偿责任和损害赔偿的确定。

关于医疗侵权，韩国法院在判断受害人的过失程度时，如果受害人的过失程度非常大，完全可以免除加害人的责任或者减少损害赔偿金额，选择哪一种由法院决定。而我国《侵权责任法》第60条规定:

患者遭受损害，有下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任: (一)患者或者其近亲属不配合医疗机构按照诊疗规范进行诊疗的；......前款第一项情形，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。

可见，在我国，只要医疗机构及其医务人员有过错，就要承担相应的赔偿责任。在大量的司法案例中，即使受害人有非常大的过错，也只是降低了加害人的赔偿比例，并没有完全的免责。

3.2完善我国医疗侵权责任制度的构想

3.2.1整合现行的医疗侵权法律法规，梳理出一部系统的医疗法。

医疗侵权作为一种特殊的侵权行为，应当形成独特的医疗侵权责任法体系。我国目前处理医疗侵权的法律分布在民法通则、侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规中，条文较少，不足以解决当前社会日益严重的医疗侵权问题。对于损害赔偿数额的确定，作为医疗侵权特别法的《医疗事故处理条例》在理论上应该是首要的参考标准。但在司法实践中，很多法院都采用了最高人民法院人身损害赔偿的司法解释作为赔偿标准，两者的冲突导致了赔偿的“双轨制”。因此，完善医疗侵权责任制度的首要任务是整合国际上的法律规范。

3.2.2借鉴其他国家医疗侵权责任制度的合理规定。

比如美国惩罚性赔偿制度的引入，往往会导致患者因医疗侵权而受到人身伤害，而人身伤害的损失往往难以量化。此外，在医疗侵权造成的精神损害方面，我国精神损害赔偿还存在一些不完善之处，这就决定了单一的补偿性赔偿方式很难对患者进行充分补偿。而且由于医疗侵权诉讼中时间和精力的浪费，患者最终的赔偿往往不足以弥补其损失。如果在我国对主观恶意的医疗侵权行为适用惩罚性赔偿，一方面可以充分赔偿患者，另一方面可以威慑恶意侵权行为，警醒医务人员尽到注意义务，从而预防医疗侵权行为的发生。再者，借鉴德国鉴定模式，医疗事故鉴定机构应从卫生行政部门分离出来，与其他医疗事故鉴定机构，如大型医疗集团的专科诊所、高校的医学研究机构、法医等部门一起，形成多元化、多层次的服务于全社会的公共组织。这样可以避免因现行卫生行政部门、鉴定机构和有关医疗机构之间千丝万缕的联系而导致鉴定结论过于偏袒医院，有利于患者加强对医疗事故鉴定机构的信任。

鉴于我资历尚浅，可能还不够成熟，不能说明一些问题。但是，笔者还是希望本文能对我国医疗侵权责任制度的研究有所贡献。

参考资料:

[1]姚士信。医患纠纷，投诉多解决少[N]。中国保险报，1999年8月17日。

[2]李鹏飞。美国医疗侵权惩罚性赔偿制度研究[J].法制与社会，2014，5(第二部分)。