抑郁症小患者增多

苑苏文

在首都医科大学附属北京安定医院儿科主任何凡的门诊，半天就有40多名病人前来就诊，其中三分之二都与抑郁焦虑有关。在她所在的医院儿科住院部，有抑郁和焦虑障碍的孩子占了超过一半的床位，他们基本是重度患者，大多数有自伤自杀倾向，住院治疗是为确保安全。

尚未定型的青少年，心理问题比成人更难以琢磨。大多数情况下，抑郁和焦虑交织着，根据不同的因素，又可能共患其他问题。当孩子从学校掉队，甚至想放弃生命时，越来越多家长意识到孩子可能是生病了，而不是“矫情”。当孩子被确诊后，总希望医生解答“为什幺”。面对这些急切的询问，何凡很难给出简单又确定的答案。她承认，在青少年的诸多心理问题中，抑郁和焦虑受社会文化环境因素影响更大，但并不能简单归因于某个因素。“抑郁症是时代病，我们的家庭、学校和社会组成的生态系统出了问题”。

何凡说，过去，因抑郁焦虑而来求诊的孩子没有那幺多。就在5年前，他们医院儿科病房住的也还主要是患有精神分裂、智力发展障碍等问题“更严重”的孩子。由于缺乏历史流调数据对比，无法确定少年儿童的抑郁焦虑患病率是否在升高，但可以确定的是，越来越多的家长带着孩子来看抑郁。

与成人相比，儿童和青少年的精神障碍在行为上体现得更加“非典型”，也更难被发现和诊断。北京大学第六医院儿童精神科医生林红介绍，根据美国精神病学会制定的《精神疾病的诊断和统计手册》，在儿童和青少年中诊断重性抑郁障碍（MDD），需要至少两周持续的情绪变化，具体表现为悲伤或易怒，缺乏兴趣或快感缺失，这些症状需要给患者带来功能上明确的改变。“其中儿童和青少年可能比成年人表现出更多的焦虑和愤怒，更少的植物性神经症状，以及更少的绝望言语”。

林红指出，在上述手册中，还提到了持续性抑郁障碍，包括慢性重度抑郁障碍和恶劣心境（DD）。这是一种慢性疾病，在一天中的大部分时间里，患者以抑郁和/或易怒情绪为特征，并伴随着食欲不佳、睡眠问题、精力不足、自尊低下、注意力不集中和无望感等症状，持续至少一年。

当孩子刚出现抑郁和焦虑时，由于没有影响学习等主要社会功能，容易被家长忽略。而当孩子已经无法正常上学，说明病情影响了认知水平，社会功能受损，这时再来就诊，已经为时较晚。

北京安定医院儿童精神障碍团队领衔专家、教授郑毅说，对成人来说的怪异现象，如自语自笑，对正处于生长发育期的学前儿童可能就是正常的，因此诊断儿童精神疾病更加困难。以抑郁症为例，郑毅说，成人患抑郁症候的典型表现为“三低”，分别是情绪低落、思维迟缓和活动减少，伴随着食欲下降和睡眠障碍，而对儿童来说，可能就只是表现为“烦”。

“儿童就是以烦、以行为异常为主，少有唉声叹气和流泪的表现。”郑毅指出，儿童患抑郁症后很少会哭泣或表达消极想法，反而时常表现出易激惹、发脾气、离家出走、学习成绩下降和拒绝上学。但麻烦的是，“儿童死的念头很突然，冲动间就出问题了”。

儿童在12岁左右会进入青春期，直至18岁成年。这期间抑郁也以更高频率出现。在2021年10月公布的“中国儿童青少年精神障碍流行病学调查”显示，在73992名来自全国各地的青少年中，12～16岁所患精神疾病的概率，显着高于6～11岁。其中，焦虑症的患病率在8至11岁间较高，年龄超过12岁后，注意力缺陷、破坏性障碍和抽动障碍的患病率会显着下降，但抑郁症和药物使用障碍的患病率随着年龄的增长而增加。

2006年的一项国际分析研究表明，13岁以下儿童抑郁障碍的患病率为2.8%，13～18岁青少年为5.6%。其中，重性抑郁障碍在儿童中的患病率约为2%，在青少年中的患病率为4%～8%。总体来看，13岁以上青少年抑郁障碍患病率为13岁以下儿童的两倍。

孩子的突然长大，总是令家长措手不及，也会对可能的病情存在误解。在何凡的诊室里，一个黑瘦的中年男子独自坐火车赶到北京，倾诉最令他苦恼的孩子“网瘾”。几天前，因为被没收了手机，上初三的儿子冲动地打人，把自己锁在房间，摔完东西后吃了一整瓶药自杀。

在这位憔悴父亲的意识里，孩子可能病了，但仍有“胡闹”的成分。他特意向何凡提起，孩子被送去洗胃后，血液里的药物浓度并不高，他认为孩子没有吃完整瓶的药，不是真的想自杀。他还问何凡，有没有药能治孩子的“网瘾”。何凡告诉他，沉迷网络只是现象，孩子其实是情绪出了问题，喜欢玩手机是因为觉得和人交流没意思，孩子已经有生命危险了，建议孩子休学住院。

这位父亲不断问：“孩子为什幺会这样？‘心结’在哪里？”何凡提高了声音回答：“问题就是孩子抑郁了，你要意识到这是个病，原因很复杂。”她强调说，“骨折也要治疗，不会努力一下就长好的。”

许多青少年患者身上抑郁与焦虑共存。何凡说，焦虑体现为对上学和成绩的担忧，抑郁则是心情低落。“焦虑抑郁就像两个孪生姐妹，长得很像，又成对出现。一个人抑郁的时候，必然会有焦虑的情绪，而焦虑得不到缓解，必定会越来越抑郁。”

家长对孩子身上的负面情绪往往发现较晚。何凡说，当孩子刚出现抑郁和焦虑时，由于没有影响学习等主要社会功能，容易被家长忽略。“只是认为孩子变得不听话”，而当孩子已经无法正常上学，说明病情影响了认知水平，社会功能受损，这时再来就诊，已经为时较晚。“对青少年来说，当恶劣心境持续一年，就有可能发展为病变，在社会功能受影响之前，孩子可能有长达半年或几年的时间，处于焦虑抑郁或者恶劣心境的状态”。

一个女中学生低着头，把腰弓进椅子里。她掀起袖子，新新旧旧的划痕像蛛网一样爬满手腕，站在一旁的家长脸上也写满了愁苦。

何凡每周有3个半天门诊，这样的女孩她每次都要见到几个。她们因无法控制抑郁或焦虑的情绪而自伤，这是自杀的高危因素。儿童在12岁左右将迈入青春期。这是迈向成人社会的第一步，学业压力陡升，人际关系开始复杂，外表也逐渐成熟，心理问题更加突出。研究表明，青春期的孩子罹患抑郁障碍的比例翻倍，女孩患病比男孩多一倍。

有研究显示，不论在成人还是青少年中，女性患抑郁症占多数，患病男女比例均在1∶2左右。造成性别差异的原因可能在于女性的认知脆弱性，特别是女性更倾向于通过沉思和消极推理方式对负面事件做出反应。而在一般问题上，女性似乎比男性具有更消极的认知取向，当面临问题或不良结果时，女孩对自己负面推断更多。这或许与在传统文化对女孩的刻板印象下，父母不同的养育方式有关。

儿童在12岁左右将迈入青春期。这是迈向成人社会的第一步，学业压力陡升，人际关系开始复杂，外表也逐渐成熟，心理问题更加突出。

美国于1999—2016年开展的一项研究指出，女孩尝试自杀的次数更多，但死于自杀的男孩却更多，原因在于，男孩通常会选择不可挽回的自杀方法。有分析指出，女性更在意别人对自身的评价。尤其在社交媒体时代，互联网充斥了碎片化的评价性话语，女性更容易深陷其中，并受到负面影响。

青春期孩子的抑郁症患病率为何显着上升？2009年的一份国际研究表明，可能原因包括对社会地位的重视程度增加，成年人的监督与支持减少，与父母的冲突增加，睡眠不足，以及药物使用等冒险行为的增加。而2011年的一项研究显示，在青春期孩子的大脑中，前额叶皮质尚未成熟是一个原因。

脑部的前额叶皮质负责决策和自控，在处理复杂决定的过程中起到重要作用，尤其对涉及权衡短期目标及其长期影响的决定尤为关键。林红指出，世界卫生组织曾提到，青少年不同于其他人群，是人生发展的一个关键阶段，青少年时期的健康将影响整个生命周期。“青少年追求回报的大脑部分的发育，早于负责规划和情感控制的部分。青少年的大脑还具有出色的变化和适应能力，这意味着他们的实验探索和冒险行为，更多与大脑本身的发育有关，而不是病理性的”。

林红说，这也意味着，青春期孩子难以对未来有长远规划，“干了就得你说我好，想要就得马上能得到。”她说，青少年很多行为显得不切实际，同时他们也容易因情绪波动，冲动行事，做出风险行为，如果遇到刺激，可能冲动之下酿成负面后果，这个时候，家长和老师的鼓励就变得很重要。“青春期的孩子看起来像大人，家长认为长大了，不需要保护了，他们自己也认为自己长大了，但实际上并没有真的长大”。

郑毅指出，青春期问题一直受科学界关注，普遍的观点是，青春期会成为心理问题的放大镜。“如果孩子原本就有焦虑或对立违抗的问题，到了自我意识更强的青春期，这些问题会更突出、会进一步发展”。

根据多年的临床经验，郑毅认为，如果孩子的生理成熟、心理成熟和能力相匹配，就能顺利度过青春期，如果不匹配，就可能出问题。他指出，在如今这个物质富足、信息发达的年代，家长给孩子提供优渥的物质环境，却容易忽视他们的心理发展。“有的小孩独立上幼儿园都难，还有的到了十几岁，长得人高马大了，还必须和妈妈一起睡，等到这样的孩子在青春期时，没有足够独立的能力，就可能心理会出问题”。

内心的压力有时会外化为身体的伤痕。在何凡的某个半天出诊中，青春期女孩都有抑郁和焦虑，其中有4个女孩的手腕布满划痕，其中最小的10岁。一项涵盖美国66家医院的调查显示，从2010年开始，女生的自残率逐年上升，而2015年自残女生的数量是2009年的3倍。

在临床诊断中，这种行为被称为“非自杀性自伤”，自伤带来的冲击性感受能够释放压力。在安定医院儿科住院部，对有强烈自伤意愿的孩子，护士会在他们手腕处绑上猴皮筋，用皮筋弹皮肤的痛感代替割腕。

何凡接诊的一名10岁女孩在意妈妈对弟弟的偏心，学校的环境也让她不自在。何凡告诉家长，孩子病得重，一定要取得老师的理解与支持。服药一阵后，小女孩开朗了些，但仍在找机会伤害自己。“小孩子有时候不一定真想死，但可能会冲动地做出谁都没有办法承受的一个结果。”何凡提醒。

从脑影像学上来看，抑郁障碍患者的大脑没什幺特别之处。不过一些研究显示，在抑郁障碍患者的大脑里，负责传输信号的神经递质发生了细微的异常，这些异常不只体现在神经递质浓度，也体现在相关神经通路和结构上。目前，一些抗抑郁药的药理学作用，在于恢复这些系统的正常调节。

“整个社会都处于一种育儿焦虑中，家长都害怕自己的孩子落下。”北京回龙观医院下属的北京心理危机研究与干预中心副主任梁红说，在她接诊过程中，许多时候都要帮忙调整家长的心态。“比如家长都想让孩子乖，不要违背大人的意愿，但都忽略了要放低姿态，去沟通和引导孩子。”

但梁红也认为，没必要把过多的责任推到家长身上。某种程度上，家长也是这种社会文化的受害者。当孩子生病，很多家长会变得非常自责。“从来没人教家长应该怎幺做，所以都是在摸索，社会也应该给家长一些信息资源，让他们去学习，去学会照顾好自己的情绪”。

林红专注于心理治疗中的家庭治疗。在家庭治疗过程中，她很多时候需要处理家长心中的内疚，“他们会觉得是自己不够好，才让孩子生病的。”每当这时，她都会解释心理疾病的原因复杂，既包括遗传因素，也包括心理和社会因素。

林红说，有时经过评估，会发现家长焦虑严重，或者难以控制情绪，不清楚如何去养育孩子。林红解释说，在抑郁症的治疗中，药物可以改善情绪，而家庭治疗最重要的是教会家长理解孩子的成长规律，如何支持孩子，经营家庭关系。

何凡时常感到，来访的孩子虽然每天都和父母生活在一起，但却缺少了亲密关系。她说，比如孩子划伤手腕，用长袖遮住，直到问诊时父母才会知道，这揭示了家庭成员在平常的互不理解，缺少交流。“有一种疏离感，这或许与我们的时代有关系”。

“整个社会的生态系统发生了改变。”何凡说，这个生态系统包括家庭、学校和社区。许多老师曾向她抱怨，家长对他们缺少信任，“变得特别谨小慎微”。而在20世纪90年代，她上小学和中学的时候，每次开家长会，她的母亲都会拜托班主任“好好管孩子，有什幺事直接管”，但如今这种亲密和信任正在减少。

随着亲密关系一同消失的，还有无忧无虑的玩耍。郑毅告诉记者，社会环境的变化，是当下孩子心灵成长面临的最大挑战。他回忆起自己的童年，当时的父母忙于工作，各家的孩子们就一起在院子里玩。在玩耍中，孩子们学习社交规矩，懂得要靠自己努力才能玩得好，即使是一些天赋不足的孩子，也能学会配合别人的“生存之道”。而现在的孩子与同伴玩耍的时间大大减少，在家人的过度保护下，往往以自我为中心，“什幺都该最好，一旦遇到挫折就受不了了。”

但郑毅认为也无法就此苛责父母。社会环境不同了，父母对孩子“撒手”会带来很多危险。但他建议，还是应当鼓励孩子多与同伴交往，在社会环境中参加规则性的游戏。

近十几年来，中国离婚率逐年升高，已经从2004年的1.24‰提高到了2018年的3.2‰。而父母往往难以注意到，抚养人的缺位，对孩子来说是重大的“丧失事件”。何凡指出，孩子7岁之前大部分时间都与父母在一起，但如今，这种亲密关系愈发纠结和破碎了，对孩子的安全依恋关系影响很大。

由于缺乏亲密关系的滋养，农村留守儿童的心理问题或许更多。《乡村儿童心理健康调查报告》显示，乡村儿童的抑郁检出率为 25.2%，略高于《中国国民心理健康发展报告（2019—2020）》 中2020年青少年抑郁检出率24.6%。

北京安定医院儿童精神科副主任医师周玉明说，由于基层儿童精神科医疗资源不足，农村儿童的轻症抑郁焦虑检出率比城市更低，与非留守儿童相比，留守儿童在多动、注意力不集中问题和情绪症状情绪问题上更为突出。“儿童青少年出现这幺多的情绪问题，归根结底，是我们今天的生活方式发生了巨大改变的结果，是一种时代病。”郑毅如是说。

◎ 来源|中国新闻周刊（有删减）