周伟平闯“禁区”解“疑难”

林峰

周伟平，海军医科大学第三附属医院主任医师，教授，博士生导师，肝外三科主任。从事肝胆外科临床工作30余年。主要研究方向为原发性肝癌的临床和基础研究。开展多项高难度肝脏手术，擅长复杂肝脏肿瘤疾病的外科诊治。

时至今日，海军医科大学第三附属医院(上海东方肝胆外科医院)主任医师周伟平教授仍对28年前中国首例腹腔镜肝脏肿瘤切除术记忆犹新:“准备了很久。手术当天，吴院士和陈涵主任高度重视，亲自坐诊。手术持续了3个小时，非常成功。为了防止术后出现问题，我对病人进行了整夜的监护……”

从那以后，周伟平的名字经常与“困难”联系在一起。国内外肝癌治疗争议问题，手术难度大……他一次次取得突破。他和他的团队多次获得国家科技进步二等奖、军事医学成果一等奖。他站在手术台的心脏之间，站在肝癌诊治的最前沿。他亲自拯救病人的生命，为更多的病人面对困难。他多次“刷新”指南和专家共识，推动了肝癌诊治的进步。常用药物的转化

任何对肝胆疾病有基本了解的医生和患者，都会对核苷类抗病毒药物很熟悉。作为已经进入医保的常用药物，这些药物被广泛用于抑制乙肝患者的病毒DNA浓度，保护肝脏。但是在周伟的手里，“小药”被发现大有用处。例如，该药可显著降低肝癌术后复发率，使生存率提高15%；减轻肝脏炎症，改善肝纤维化，降低终末期肝病的死亡率。

“肝癌的手术技术在不断进步，但患者的术后5年生存率从90年代开始进入‘平台期’。在对过去4000多名患者进行回顾性研究后，周伟平发现HBV DNA的浓度是一个关键因素。“大三阳”患者晚期复发率高于“小三阳”，DNA浓度高的患者复发率明显高于DNA浓度低的患者。但如果术前长期使用核苷类抗病毒药物抑制病毒，患者的复发率会明显降低。

“我们发现，乙肝背景的肝癌患者，即使术前病毒载量很低，不符合用药指征，也可以减少复发，因为手术创伤会激活相当一部分患者体内的病毒，导致术后复发，同时阻断炎性癌的通路转化。”周伟平说。

这一发现至关重要。因为我国约80%的肝癌患者有慢性乙肝背景，而乙肝是肝癌最直接的危险因素。通过随机对照研究，周伟平提出了“抗癌与抗炎并重”的新概念，并发布了全球首个抗病毒专家对肝癌的共识。研究成果被国际国内多项相关指南引用，显著提高了肝癌术后5年生存率。

解决矛盾的根本方法往往不是在矛盾最激烈的地方，而是找到问题的痛点。周伟平认为，这项研究是外科医生从局部治疗向系统治疗的转变。跳出了外科医生“复发再手术”的固有思维模式，将视野转向肝癌的发病机制和肝脏的微环境，从而系统地研究肝癌。早期、快速、长期抗病毒治疗和手术技术的不断改进，周伟平发现，近年来肝癌患者的5年生存率比10年前提高了15%，肿瘤大小、数目、分期等情况无明显差异。不是“天花板”指南。

“从临床的角度来说，在临床实践的过程中发现问题，然后通过一些基础研究或者大数据研究，提出解决问题的方案，再通过回到临床来解决问题。”这是周伟平30多年来一直坚持的基本原则。“这种思维的培养和上海东方肝胆外科医院这个平台有关。”周伟平于1979年考入第二军医大学。1984年留在长海医院肝胆外科工作。当时，吴院士领导的肝胆外科非常重视科学研究。“吴老告诉我们，外科医生首先要会手术，然后再做科研、研究、表达。”

周伟平是一个相对沉默的人。他喜欢默默地观察和思考，从不盲从权威。30多年来，他依托医院的优质平台，通过实践研究解决了多项肝癌治疗的国际争议问题，建立了一套以循证医学证据为指导的肝癌治疗模式，极大地提升了我国肝脏外科的国际地位。

对于肝癌是采用“解剖切除”还是“局部切除”，国内外一直争论不休。在这个问题上，周伟平强调了肝癌“切缘切除”的新概念。他通过大数据分析发现，只要切缘干净，不同患者可以采取不同的切除方式，不会影响术后复发率。

对于从临床出发，解决临床问题，服务临床的优秀医生来说，准则不是“天花板”，而只是“地板”。

对于没有手术切除机会的晚期肝癌患者，医学界常采用TACE缩小肿瘤体积，控制肿瘤发展。因此，在可切除的大肝癌之前是否有必要进行TACE是一个国际性的争论。周伟平选择通过研究来验证这一点。牵头进行了“术前TACE对可切除大肝癌术后复发影响的前瞻性对照研究”。研究发现，术前TACE不仅不能降低术后复发率，还会因化疗损伤肝功能，可能导致部分患者因肿瘤扩散而失去手术切除的机会。因此，周伟平得出了“可切除大肝癌手术前不推荐TACE”的结论，得到了国际同行的广泛认可，并被写入多部国际肝癌诊疗指南。

他挑战国际权威，开展了世界上第一个多发性肝癌手术切除和TACE的随机对照研究。结果:对于多发性肝癌，手术效果优于TACE。研究成果被多项国际指南引用，“如果对患者治疗有益，可以选择对患者有益的治疗方法”的结论也被加入到《巴塞罗那肝癌临床指南》中。研究结果发表在权威杂志《肝病杂志》和《欧洲肝病协会杂志》上。

对于从临床出发，解决临床问题，服务临床的优秀医生来说，准则不是“天花板”，而只是“地板”。在这些新技术背后

周伟平日常诊疗工作场景周伟的日常诊疗场景

周伟平是一个务实的人。在他心中，做好手术还是第一位的。提高手术成功率，减少手术并发症和术后复发率，始终是检验临床创新的标准，也是攻克肝癌治疗难题的终极目标。

在一个普通的手术日，周伟安全地安排了两次手术，每一次都不简单。其中一名手术患者是一名66岁的男子，他在肝肿瘤切除后复发。周伟平打算给他“第二把刀”。肿瘤靠近肝右静脉和下腔静脉，并侵犯膈肌。周伟平小心翼翼地切除了肿瘤和一些膈肌组织。整个过程中，他只能专注、稳健、快速地操作。手术室里静悄悄的，只有监视器“嘀嗒”一声。

“随着医院平台的日益普及，我们遇到的疑难病例越来越多。很多外地医院已经决定，不能做手术的病人要来找我们做‘最终结论’。”周伟直截了当地说，近年来，困难手术的数量显著增加。与此同时，老年重度肝硬化患者的数量也明显增加。但作为医生，他的态度依然是平等对待病人。“我是一个真实的人。如果我觉得病人有救治的机会，我一定要想办法救治他。”面对难题，周伟平始终表现出的是勇闯“禁区”的勇气和担当。

随着肝脏手术的“禁区”不断被打破，周伟平将目光投向了更复杂的肿瘤。“肝脏手术难度大的肿瘤通常位于中叶和尾状叶。它们会压迫下腔静脉或肝静脉，在手术过程中容易造成无法控制的大出血或空气体栓塞。”周伟平解释说，肝脏有三条肝静脉，左、中、右，它们汇聚到下腔静脉。肝静脉壁薄如纸，稍有不慎就容易破裂。然而，肝肿瘤手术中70% ~ 80%的大出血是由肝静脉出血引起的。所以，要突破手术的难点，就要把肝静脉堵好。

治疗的最终决定权属于患者，但医生必须把病情解释清楚，告诉患者专业意见。

“我们回去重新审视了肝脏的解剖结构，对标本进行了实验，反复研究了角度、直径、韧带、间隙等。肝静脉汇合处。最后，我们很好地分离了肝静脉，大大提高了复杂肝脏手术的成功率。”为了降低这项手术的难度，更好地推广，周伟平还在国际上首创了前入路肝静脉阻断术，并设计研发了肝静脉阻断钳(实用新型专利)。该方法大大提高了肝静脉阻断的成功率，降低了肝静脉分离时破裂出血的风险，从而提高了第二肝门部肿瘤的切除率。在此基础上，周伟平还改进了特殊部位肿瘤的切除方法。

“有些肿瘤生长在肝脏中间，在肝静脉和下腔静脉之间。以前常规切除的话，要切除半个肝脏才能切除肿瘤。”这样对患者的身体损伤很大，术后容易出现肝衰竭。周伟平想到了从肝脏的中心开始，把肝脏从中间分开，翻过来，把肿瘤和血管完全分开。这样就不用切掉半个肝脏，损伤最小。手术室的护士形象地把这种手术称为“取蛋黄手术”。

简单来说就是做起来很复杂。然而，正是在这种不断转变观念、勇敢闯入“禁区”的过程中，一系列新技术、新渠道被创造出来并得到推广。手术刀不能解决所有问题。

作为一名优秀的外科医生，周伟对每一个具体的病人首先考虑的不是如何尽一切可能切除肿瘤，而是手术是否会让病人受益。他经常对团队里的年轻医生说，外科医生要成为会拿刀的内科医生。随着新技术、新方法、新成果的不断涌现，单靠一把手术刀解决不了所有问题。癌症治疗的最终解决方案一定是多学科共同努力的结果。

周伟平最近的一个研究方向是统计患者一年内的肝癌复发数据，然后根据引起复发的明显因素建立模型，利用人工智能技术评估患者的复发风险，从而选择是否采取手术治疗。

“比如门静脉癌栓患者，我们的研究发现这类患者术后一年复发率达到70%以上。对于这样的患者，手术并不是最好的选择。可以考虑介入、放疗、靶向、免疫治疗等手段，先把癌栓控制住，这样复发率会明显下降。”周伟平说。

在日常的诊疗中，周伟平与患者交流，就像他做手术一样严谨踏实。他会分析肿瘤属于哪个阶段，肝功能如何，向患者介绍目前的治疗方法，和患者一起选择最合适的治疗方法。

周伟平认为，治疗的最终决定权属于病人，但医生必须将病情解释清楚，并告诉病人专业意见。在考虑治疗方案时，周伟平还会考虑患者的个人情况。比如家庭经济情况比较一般，他会推荐一个不太贵的方案。对于年轻患者，他会采取更积极的治疗方式:“有时候我要冒一定的风险，但我觉得值得。毕竟他们的生活才刚刚开始。”

业余时间，周伟平爱好摄影，尤其擅长拍摄风景。他认为，广角能让人看到更大的范围，而长焦则让人专注于细节。这与治疗疾病，其实是一样的道理。微观是宏观的基础，越是深入，越是细微，也就为认知和治愈疾病带来了越多的可能。而只有把握全局，才能明了应该往什么方向深入下去做研究和努力，才能最终为提高肝癌的临床治疗效果服务，让患者真正地获益。

在业余时间，周伟平喜欢摄影，尤其擅长拍摄风景。他认为广角可以让人看到更广的范围，长焦可以让人专注于细节。这其实和治病是一个道理。它是宏观的基础，越深入、越细微，它为疾病的认知和治愈带来的可能性就越多。只有把握了全局，才能知道应该进一步往哪个方向去做研究和努力，最终服务于提高肝癌的临床治疗效果，让患者真正受益。