醒后卒中取栓

张勇

中风，俗称“脑中风”，是由于脑部血管突然破裂出血或血管堵塞导致脑缺血缺氧而引起的疾病。它具有高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的特点。

《中国脑卒中预防报告2019》显示，脑卒中已成为我国第一位死亡和致残原因。目前，我国脑卒中患者超过1000万，并且每年以8.7%的速度递增。中国25岁以上人群中风终生风险近40%。其中，急性缺血性卒中占所有卒中类型的70% ~ 80%，其中以大血管闭塞的急性缺血性卒中最为严重，严重致残率和死亡率高达70%以上，危害极大。

急性缺血性中风多由血栓形成引起，往往起病迅速。约80%的脑卒中幸存者会留下不同程度的功能障碍，给家庭和社会带来巨大的经济负担和社会问题。每年，中风给中国带来的社会和经济负担达400亿元。闭塞的血管

急性缺血性卒中一旦发生，缺血时间越长，神经细胞坏死越多，功能损害越严重。最有效的治疗方法是迅速实施血运重建治疗，开放闭塞的血管，恢复血液供应，挽救缺血的脑组织。

为了使闭塞的血管再通，有两种常用的方法:溶栓和取栓。溶栓是通过血管注射溶栓药物，使药物与血栓充分接触，然后使血栓溶解，血管再通。血栓形成是将血栓直接从血管内抽出或通过器械抽出体外，使血管再通。

1996年，一项高水平的临床研究证实，静脉输注溶栓药物的疗效明显优于经典的综合药物治疗。此后，静脉溶栓成为缺血性中风的一线治疗方法。但对于大血管闭塞的患者(颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、椎基底动脉等。)，溶栓治疗的通畅率极低，只有10% ~ 20%。

为了解决这一问题，早在22年前，上海长海医院的刘建民教授就开始探索新的血管内治疗技术。对于静脉溶栓药物无效或无法使用静脉溶栓药物的患者，团队尝试通过血管内治疗开通闭塞血管，并在国际上率先尝试通过急诊直接血管成形术、经动脉超选择性暴露溶栓、微导丝/微导管机械溶栓等方式开通闭塞血管。这些治疗技术使血管的通畅率明显高于以前。

让刘建民教授仍感到苦恼的是，很多患者并没有获得理想的治疗效果。分析原因发现，很多患者来得太晚了，加上在挂号、缴费、检查等一系列流程中耽误了很多时间，以至于送到手术室后脑缺血时间过长，大脑中因缺血损伤的神经细胞已经发生了不可逆的坏死。所以从那时起，刘建民教授团队就提出，对付脑卒中，诊疗模式革新应与技术发展并驾齐驱。

让刘建民教授担心的是，许多病人没有得到理想的治疗效果。分析发现，很多患者来得太晚，挂号、交费、检查等一系列手续耽误了很多时间，以至于送到手术室后，脑缺血时间过长，脑内缺血损伤的神经细胞出现了不可逆的坏死。因此，从那时起，刘建民教授的团队提出，诊疗模式的创新应与应对中风的技术发展保持同步。

治疗刻不容缓。

急性缺血性脑卒中患者的治疗过程涉及多个学科，评估方法复杂，时间是影响治疗效果的首要因素。脑卒中诊疗模式的创新，实际上是对现有诊疗流程和秩序的再造，涉及神经内科、神经外科、急诊科、影像科、检验科、财务科等。医院的常规诊疗模式是以各科室为中心。现在为了缩短治疗时间，需要以病人为中心整合几个学科。

想象一下:如果你父亲因为缺血性中风被送进医院，你会对医生有什么期待？希望医生尽快完成病史、体检、抽血、核磁共振、血管再通(溶栓或取栓)。这些流程的完成需要神经外科、急诊科、影像科等相关科室医生的参与。如果让你带着你爸爸一个一个科室转，你每次去一个科室都要排队挂号、交费、检查...宝贵的时间不都浪费在繁琐的过程中了吗？

对于时间就是生命的重症脑卒中患者，优化流程，提高效率，让每一位患者享受到VIP式的快速治疗，是医生的使命和责任。

在国家卫健委脑卒中防治项目专家委员会的推动下，长海医院成立了国内首家完全独立的脑血管病中心。DNT(门到针时间，中文意思是从进门到给药的时间)从最初的两个小时缩短到半年后的47分钟，再缩短到近30分钟。今天平均20分钟左右，最快只需要9分钟。选择最合适的治疗方法。

要防止任何一个中风患者在医院被耽误，要满足两点:一是医生要争分夺秒治疗；其次，他们应该选择最合适的治疗方法。

2015年，随着国际五大临床研究结果的发布，对大血管闭塞的急性脑梗死采用血管内取栓术，其疗效被证明优于单纯静脉溶栓。根据现行指南推荐的标准治疗，如果这些患者的发病时间超过4.5小时，应尽快实施血管内取栓和再灌注治疗。但如果发病在4.5小时之内，建议采用搭桥治疗，即先进行静脉溶栓，尽快进行机械取栓。

由于静脉溶栓治疗大血管闭塞的再通率只有20%左右，而机械取栓的再通率为90%，那么，对于发病4.5小时内的患者，是先溶栓后取栓，还是跳过溶栓直接取栓？这个问题长期困扰着全世界的脑血管医生。

在大量临床实践和研究的基础上，2016年，刘建民教授的团队敏锐地抓住了这一国际热点问题。刘建民指出，我们现在具备了与国际接轨的诊疗条件、设备、治疗技术、丰富的临床经验、一流的院内诊疗流程和治疗标准。从中国提供高水平的证据是必要的，也是可行的。

2017年，团队联合41家医院的卒中中心，共同启动了DIRECT-MT(中国急性大血管闭塞性缺血性卒中直接动脉治疗疗效评价)研究，并最终于2020年5月7日在国际上首次证实，发病4.5小时内直接取栓术对前循环大血管闭塞性缺血性卒中的疗效不亚于搭桥取栓术。研究成果发表在著名的《新英格兰医学杂志》上，并入选2020年“中国十大医学科技新闻”。

这项研究成果得到了国际医学界的广泛认可，为进一步提高急性大血管闭塞性缺血性卒中的疗效提供了一条新路径。更重要的是，DIRECT-MT的高质量完成，标志着我国介入治疗技术与器械临床评价研究得到了国际认可，极大地提升了中国临床医生开展高质量临床研究的信心。

这一研究成果得到了国际医学界的广泛认可，为进一步提高大血管闭塞急性缺血性脑卒中的疗效提供了新的路径。更重要的是，DIRECT-MT的高质量完成，标志着我国介入治疗技术和装置的临床评价研究得到了国际认可，极大地增强了我国临床医生开展高质量临床研究的信心。

未来有望实现溶栓和取栓。

在取得显著成就后，刘建民教授指出，仅仅通过一项RCT(临床随机对照试验)研究证据来改变国际指南和临床实践是远远不够的。目前国际上有很多类似的研究在进行，也有一些成果发表。公布的结果和结论与Direct-MT类似，在几项国际研究完成后，刘建民教授的团队会把这些不同地区、不同人种的研究结果汇总起来进行分析研究。

医学研究和探索是一个漫长的过程，往往解决了一个问题，又面临更多新的问题。如果未来取栓综合技术获得革命性突破，更多患者可能受益于直接取栓术。但或许是溶栓药物有了重大突破，大大提高了静脉溶栓的疗效，效果更好，安全性更高，让更多患者受益于溶栓。无论如何，随着研究的深入，疗效会越来越好。脑卒中防治医院只是其中的一部分。

刘建民教授认为，与中风的斗争不应局限于医院，而应贯穿于院前、院内和院后的整个链条。脑卒中防治工作模式应以医院为基础，前后延伸。向前延伸是控制疾病的危险因素和管理健康，向后延伸是关注中风后残疾功能的康复。

刘建民教授非常赞同葛均波院士提出的“泛血管病”概念。“现在，我们面临的一个大问题是，我们没有将血管疾病作为一种具有共同基础的疾病来治疗，每个人都还在谈论它。对于整个血管疾病的预防，要多学科一起做，才能达到事半功倍的效果。”

刘建民教授提醒大家，要预防血管疾病，必须从健康的生活方式开始，坚持锻炼，低盐低脂饮食，戒烟限酒。“这些做到了，基础疾病的发病率就会降低。一旦出现高血压、糖尿病、血脂异常，就要早干预、早控制，由此造成的血管损害就会减少，中风、冠心病的发生率也会降低。”